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1、工伤医疗知识培训,深圳百合医院医保科,社会医疗保险,医疗保险 基本医疗保险 地方补充医疗保险 * 生育保险 * 工伤医疗保险 *,基本医疗保险 综合医疗保险 * 住院医疗保险 * 农民工医疗保险 * 少年儿童住院及大病门诊医疗保险,一 概述,为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业病康复，分散用人单位的工伤风险，而设立的一种医疗保险。 参保人数最多（约850万人），医疗市场大，政策限制较松（相对其它医保）。 利害关系 ， 与参保单位、受伤员工、定点医疗机构、社保部门四家的利益有关，因此，做好工伤医疗保险工作尤为重要。,三 工伤医疗费用分类,（ 1.
2、） 工伤医疗费用 （ 2. ）工伤康复费用（包括物理治疗和功能康复治疗），不能记入治疗费类。 工伤员工在本院住院临床治疗后需转入康复科康复治疗的要另行办理专用的结账单记账，不得与前住院临床治疗费用混合记账。,四 工伤医疗服务管理,1、工伤医疗管理大部份与医疗保险管理办法相同。但医疗保险是记住院人次付定额款的（如医院每住院人次3千4千元），而工伤医疗是上不封顶，自费类项目还可以根据伤情适当审批。,2、医疗单位与社保机构签定协议后有责任配合社保机构检查工作，社保机构需要调查的各种资料：如处方、检查报告单、病历、药品和医用材料价格单（含进货、调拨单）、医疗费用收费发票，费用明细清单；需补办的各种自费
3、类审批手续，被投诉违规部门或医生的有关材料等应及时提供。,3、员工受伤后第一时间去医院就诊，医生接诊时要询问伤者是、否参加了工伤保险。如参加了工伤保险：（90%以上的都参加了工伤保险） 医生要按工伤保险诊治； 要告知伤者马上到管辖的社保机构办理工伤认定和工伤记帐手续。,4、要严格控制各项费用指标超标： （1）、对大型检查、治疗项目（其中包括单项、单件超过300元以上的），目录内进口药品和限用药品，内（内固定材料根据实际情况可以手术后申报）、外固定材料（外固定支架需使用市内二家签订协议单位的）费等要做到先审批后使用的原则。,（2）、医用卫生材料要做到有国产的不用进口的（进口材料按医疗保险规定记帐
4、偿付60%），有廉价的不用昂贵的原则。 （3）、内、外固定材料，申报审批时要准确无误的按申请表内容填写好；要提供材料单价（含进货、调拨单）、数量、型号、产地，厂家或供货商联系电话。,5、过度治疗：如超量用药、超范围用药、重复用药和出院后超范围带药等。（有些34联抗生素一起上） 6、不属工伤部位的检查、治疗。 如手指受伤做B超、心电图、CT、等。 与工伤无关的口服液、感冒药、外用药等。,7、化验费过高：伤者20岁左右的年青人手指受伤，做三高、生化、肝肾功能全套等。化验费高达1000多元。（根据物价部门和卫生部门规定一般不能超过300400元） 8、手术费只能按规定收费或手术名称收费，不能再次分开
5、收费。（如血管探查、神经探查，血管吻合、神经吻合、血管延长、神经延长等费）。,9、对限用药品,要按限用规定执行。（如：使用白蛋白时，有低蛋白血症者或血清白蛋白低于35G/L克%以下） 10、市物价部门未批准的服务项目和约定医疗单位的自制药品，未经社保机构批准同意的均不得纳入工伤医疗记帐偿付范围。 11、诊疗技术：技术力量、设备受限的医院不得强行将工伤患者挽留在本院治疗。,五 审核程序,1、医院收到深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书和深圳市工伤保险住院结帐单之日起，在5个工作日内补办齐所有自费类项目（其中包括单项、单件超过300元以上的）审批手续方可记帐偿付。没有补办齐审批手续的由医院承担。（单位
6、或伤者签字同意自费的除外）,2、医院收到深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书和深圳市工伤保险住院结帐单之后需作特殊检查、治疗，需用内、外固定卫生材料（应选择有廉价的不用昂贵的，有国产的不用进口的原则，进口材料按医疗保险规定记帐偿付），确需用目录内进口药品（要提供用药依据和理由），单项、单件超过300元以上的；先由医院主诊专科医生填写深圳市工伤保险,特殊检查治疗项目核准单或深圳市工伤保险目录内进口药品申请单经科主任签字，医保办审批盖章后，到所属的社保机构核准后方可进行检查治疗。没有审批核准的由医院承担。（单位或伤者签字同意自费的除外）,3、急诊抢救需要，先做特殊检查、治疗；但在五个工作日内要补办齐所
7、有的自费类项目（其中包括单项、单件超过300元以上的）审批核准手续，没有补办的医院承担。 4、安装辅助器具（如：假肢、矫形器、假眼、假牙、轮椅、拐杖）根据条例第25条，医疗终结后“鉴定结论” 鉴定需要安装,的，经社保部门审批后才能安装，没有审批的不予以记帐偿付。（单位或伤者签字同意自费的除外） 5、市外转诊程序：由医院主诊医生填写深圳市工伤保险市外转诊申请核准表，提供病历摘要，提出转诊理由，经科主任签署意见，医保办审批盖章后，经单位同意，报市社保机构核准，才可转往市外非营利性的上级医院诊治。 6、已被授予上述核准权限的约定医疗单位除外。,六 费用偿付规定,1、社保部门凭协议医院送来的深圳市工伤
8、保险工伤医疗住院费用记帐单（记帐单内数据不能涂改）和深圳市工伤保险工伤医疗住院费用月报表（月报表内数据不能涂改），住院明细清单，医疗费用发票原件，出院记录等相关资料：按协议规定每月先支付95%，其余的5%与工伤医疗服务质量和执行工伤保险政策情况挂钩，每年度按考核结果偿付。资料不全、不符合有关规定的费用，社保部门不予支付。,2、门诊偿付规定：在门诊治疗的伤者先交现金，门（急）诊的特殊检查、治疗自费类项目费用，按规定办理审批手续或可补办审批手续。（单位或员工返回医院补办审批手续时，医院要配合补办） 3、社保部门不支付非工伤医疗诊疗费用。自费类医疗服务项目，须事先告知用人单位、伤者或家属，并经签字同
9、意按自费处理，否则，所产生的自费费用由医院负担。,七 监督管理,1、请注意下面易违规的几点： （1）、目录内限用药和进口药的管理：使用目录内限用药和进口药要提供用药理由或用药依据。（如：药敏试验或检查结果等） （2）、手术材料费体现不清；如安装内固定钢板，可吸收螺钉等都不在清单上体现出来。统称为手术材料费。,（3）、住院结帐单要详细填写（特别是出、入院诊断）。 （4）、填写月报表时一定要确认社保单位公章编码（如公章编码2号福田），两个社保单位不能混记在一起。 （5）、清单中的自费类项目扣款不清楚。（医院须将自费类项目扣款体现清楚，电脑系统不能区分的要用手工注明等）,（6）、清单中的商品名后一定
10、要有药品通用名；医用材料一定要有产地或厂址。（系统内没有设置的，单价高的药品和材料，要用手工注明，确保在审核中以免错扣） （7）、医生书写象天书。医学诊断一定要写清楚，医学述语尽量不要写：不能写成可能与此次受伤有关或引起，更不能涂改，这样给我们的认定和鉴定都增加了难度。,2、乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付1-30倍违规费用数额的违约金： （1）、门诊病历本书写不符合规定的（特别是诊断） （2）、处方或诊疗单据未同时贴附电脑清单的； （3）、超目录范围用药给予记帐、超量用药、重复用药；给出院伤者超范围带药、超剂量带药等；,（4）、检查、治疗、用药与伤情不符或提供过度服务的； （5）、对“
11、限制使用范围”的药品,不按伤情使用的； （6）、无特殊原因，让住院伤者到门诊或住院部另行购药的； （7）、使用自费药品、材料、诊疗项目前未经单位、伤者征询意见签名同意的；,（8）、不符合住院标准：将可以门诊检查治疗的伤者收入住院治疗的； （9）、挂床住院：医院允许伤者住院期间离开医院，根本未住院检查治疗的或无故不在病房的，属挂床住院； （10）、未遵守逐级转诊规定，将不应转诊的伤者转出，或应该转出的伤者不予转诊的；,（11）、违反物价政策及深圳市物价标准，不按物价部门规定的收费标准收费的； （12）、将不足50元标准的床位按50元记帐的； （13）、做假病历：在病历上编造伤者的基本情况和诊疗情
12、况，使病历内容与真实情况不相符的； （14）、发布虚假医疗、药品广告误导患者的。,工伤医保就诊流程,员 工 因 公 受 伤 就近医疗机构抢救或 工伤保险定点医院治疗 门诊治疗：如实反映受伤原因、受伤过程及时间） 费用现金支付，治疗终结后到社保机构报销工伤 医疗费用。 注：保存好各种票据。 住院治疗：按社会参保病人制度管理，工伤认定前 先交押金，待工伤认定后凭社会保险机构发出的 深圳市工伤保险医疗费用记账通知书和深圳 市工伤保险工伤医疗住院结账单 进行记账医疗。,工伤病人就诊须知,一、特殊检查治疗项目、其它自费项目的管理：医用材料（单件）、检查项目（单项）、康复器械等超过300元以上的（含300
13、元）均需办理审批手续。 二、市内外转诊： 原则是先市内后市外，转上不转下。逐级转诊，需市外转诊者，需办理深圳市工伤保险市外转诊申请审批核准单。 三、急诊和工伤认定前的特殊检查治疗项目、用药、自费项目等应在不耽误病人病情的情况下，先行急诊处置，后补办相关手续。,四、 现金报销时应向市各级社保机构提供以下资料： 1 深圳市工伤认定书； 2 原始正规医疗费用收费发票； 3 费用明细清单； 4 门诊病历或住院病历复印件（加盖医疗单位公章）； 5 疾病诊断证明书； 6 全身（全身烧伤要求正、反、两侧面各四张彩色照片）及 受伤部位的数张彩色照片； 7 驻外地或出差人员需附单位相关证明； 8 市外转诊需提供深圳市工伤保险市外转诊审核申表； 9 出境公干发生工伤者，提供单位证明、出国护照（特别通行证）、当地出具的法律文书(译成中文)，并由使馆进行证明。,谢谢 大家,
