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1、医疗安全与医疗核心制度,蒋长林,灌云仁济医院,前 言,制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。 医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。,医疗核心制度的内容,2005年卫生部在全国范围内开展“医院管理年活动”，提出医疗质量和医疗安全的核心制度包括14项制度。 首诊负责制度、 三级医师查房制度 分级护理制度、 疑难病例讨论制度 会诊制度、 危重患者抢救制度 术前讨论制度、 死亡病例讨论制度 查对制度、 病历书写规范与管理制度 交接班制度、 技术准入制度、 手术分级制度、 临床用血审核制度,深
2、圳一名岁零个月的男童，2007年月日下午被一根直径约两厘米的金属管从肛门插入身体。家长从下午时分开始，到深圳市儿童医院等家大医院求助，辗转约小时后，男童重新被送回深圳市儿童医院重症监护病房，次日离开人世。 深圳市儿童医院当事医生因严重违规被取消处方权，并被停职，后自动离院。,首诊负责制,1,【例一】男，59岁。因胃癌住院行胃大部切除术，出院后10天因上腹部疼痛三次来院找当时手术医师复诊，后因大量出血再次住院，次日病情加重。 首诊负责制度第四条对患有复杂、疑难疾病的患者，首诊医师处理若有困难，应请示上级医师或科主任。,外伤、抢救病人直接进入手术室，出手 术室后直接进入ICU或他科治疗，其首次 病
3、程记录、手术记录、抢救记录、抢救 医嘱等均由首诊或手术医师完成。,首诊负责制,病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理。,若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。,首诊负责制,复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。,首诊负责制,两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请
4、示本科上级医师，直至本科主任。 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。,首诊负责制,三级医师查房制度,2,【例二】男，52岁。因*肿瘤、*积水住院。术后ICU监护，术后第9天病情突然变化 三级医师查房管理细则住院医师严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师请示，并采取相应医疗措施，主治医师参加本组危重病人抢救和会诊，对疑难、急危重症病例诊治困难者，及时请示
5、上级医师。危重病人随请随查。,危险信号,美国医疗机构评审联合委员会编应急医 疗团队临床指南，在如下生命体征变化 时，建议值班医务人员及时告病危且二、 三线医师必须迅速到现场参加抢救。 心率40次/分或者130次/分 收缩压90mmHg 呼吸频率8次/分或28次/分 吸氧时氧饱和度90% 急性意识改变 尿量500mL/24h,三级医师查房制度,三级医师,副主任 以上医师,主治医师,住院医师,三级医师查房制度,住院医师对所管病员每日至少查房二次。 内容：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检
6、查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。,住院医师,主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。 内容：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。,主治医师,三级医师查房制度,科主任、主任医师查房每周-次， 内容：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计
7、划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。,科主任、主任医师,三级医师查房制度,三级医师查房制度,三级医师查房制度,参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及墙壁，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。 注意事项 、科主任或院长查房提前通知，各级医师作必要准备。 、查房中，要保护患者的隐私权。 （查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏。）,存在问题,不能按规定及时
8、查房（术后病人） 查房记录缺乏对病情的诊断、鉴别诊断的分析，体现不出上级医师技术水平 一级医师从头到尾都是一个人书写各项记录（没有其他人查房记录） 有的虽然有上级医师查房标记但缺乏具体内容，比如一个术后的病人主治医师查房：病情稳定，注意观察病情变化。第2天主任查房：病情稳定，注意严密观察病情变化。 主任医师查房，住院医师记录不及时缺少对病史及体征的补充，对诊断的修正、分析、治疗意见记录不详细。,分级护理制度,3,一级护理,二级护理,三级护理,特级护理,分级护理制度,由监护护士或特护人员专人护理。 病情依据： a.病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.严重外
9、伤和大面积烧伤的患者 d.某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者,特级护理,一级护理,分级护理制度,每六十分钟巡视一次 。 病情依据： a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。,二级护理,分级护理制度,每两小时巡视一次。 病情依据： a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者； b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。,三级护理,分级护理制度,每班至少巡视3-4次 。每三小时巡视一次。 病情依据： 生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。,特级护理,会诊制度,4,
10、科内会诊,会诊分类,院间会诊,院内会诊,科间会诊,会诊制度,由经治医师提出，应邀医师（主治以上）一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 急诊会诊:被邀请的人员，必须在10分钟内到达。,科内会诊,由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。,科间会诊,会诊制度,由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，必要时医务科要派人参加。,院内会诊,本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪
11、同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊，现已能开展远程会诊。,院间会诊,会诊制度,病例讨论制度,5,病例讨论制度,危重病例入院3天、普通病例入院5天未明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。,疑难病例讨论,病例讨论制度,病例讨论制度,对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等. 讨论情况记入病历。一般手术，也
12、要进行相应讨论。,术前病例讨论,术前病例讨论,【例四】女，56岁。因脾大入院行脾切除术，经止血输血，无活动出血后回病房，继续输血、抗休克等。次日凌晨患者呼吸心跳骤停 术前讨论制度中、大型手术、风险大的手术、探查术，必须由科主任或主任医师主持讨论。术前讨论内容包括术前准备情况、手术指征、有无禁忌症可能出现的意外及防范措施。必须根据术前讨论制定的手术方案实施手术，术中不得随意更改手术方式,手术安全核查,手术医师 麻醉师 手术室（巡回）护士 麻醉实施前 手术开始前 病人离室前 病人身份 手术部位 手术方式 麻醉及手术风险 手术物品清点,病例讨论制度,凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应
13、及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行； 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加； 讨论目的：（1）是分析死亡原因，（2）吸取诊疗过程中的经验与教训； 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。,死亡病例讨论,病例讨论,危重患者抢救制度,6,【例四】因“腹痛10小时、孕35周”急诊入院，诊断酮症酸中毒后转科，床边B超示宫内胎儿死亡，36小时后患者出现呼吸、心跳骤停 危重病人抢救制度抢救工作应充分尊重患者及家属的知情同意权和选择权。 科室应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平,存在问题,抢救记录缺乏动态记录包括措施不详
14、细（具体用药、液体不详） 记录要求： 病情变化 抢救起止时间 具体动态的抢救措施包括用药计量、方法及效果 参加抢救人员的技术职称及姓名 由亲自参加抢救人员书写 抢救结束后6小时内可补记，但应注明,危重患者抢救制度,病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时告知上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。 一切急救物品、器材及药品必须随时处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。,3. 抢救患者时可下达口头医嘱，要求药 名、剂量、给药途径准确、清楚。护 士复述执行。 4. 医师应在抢救结束后6小时内补充完 善相关记录。一切抢救工作均要做好 记录，要求及时、
15、准确、完整，并注 明执行时间。 5. 及时与患者家属或单位联系，及时通 报病情变化。,危重患者抢救制度,病危通知书,目前诊断 病情危重情况 患方签名 患方一份 病历中一份 送医务科一份 注明“以上病情已知情，并向其他家属转达”,手术分级制度,7,手术分级制度,依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级。 一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,一、手术分级,手术分级制度,(一)住院医师 低年资住院医师
16、：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。,二、手术医师分级,(二)主治医师 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以内者。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以上者。,二、手术医师分级,手术分级制度,(三)副主任医师 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。 (四)主任医师 受聘主任医师岗位工作者。,二、手术医师分级,手术分级制度,低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三
