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1、第七节 胸部评估,胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。 胸部评估应在安静、温暖和光线充足的环境中进行 患者取坐位或卧位，尽可能暴露全部胸廓 按视诊、触诊、叩诊、听诊顺序进行 先评估前胸部和两侧胸部，再评估背部，同时应左右对称对比。,一、胸部的体表标志与分区,胸部的体表标志可用于标记胸部脏器的位置和轮廓，以及用于描述体征的位置和范围，便于描述和记录。,（一）骨骼标志,胸骨角 两侧分别与左、右第2肋软骨相连接，通常以此作为标记来计数前胸壁上的肋骨和肋间隙。,胸骨角 （LOUIS ANGEL角）,第7颈椎棘突最为突出，低头时更加明显，临床上以此作为标志来计数胸椎棘突或胸椎。,两手自然下垂时，肩胛下角可
2、作为第7或第8肋骨水平标志，或相当于第8胸椎的水平。,两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，称为胸骨下角，又称腹上角。,（二）垂直线标志,前正中线为通过胸骨中央的垂直线。 锁骨中线（左、右）为通过锁骨胸骨端与锁骨肩峰端的中点所引的垂直线。 腋前、后线（左、右）：通过腋窝前、后皱襞的垂直线。 腋中线（左、右）：为通过腋窝顶点的垂直线。,图4-1胸部体表标志线,肩胛线（左、右）为上肢自然下垂时，通过肩胛下角所作的垂直线。 后正中线为通过脊椎棘突所作的垂直线。,（三）胸部分区,腋窝（左、右） 胸骨上窝 锁骨上窝（左、右） 锁骨下窝（左、右） 肩胛上区（左、右） 肩胛间区（左、右） 肩胛下区（左、右）
3、,二、胸壁、胸廓与乳房,（一）胸壁,1静脉 正常胸壁无明显静脉显露。 当上腔静脉或下腔静脉阻塞时，胸壁静脉可以充盈、曲张。 如血流方向自上而下，提示上腔静脉阻塞； 血流方向自下而上，提示下腔静脉阻塞。,2皮下气肿 系肺、气管和胸膜受伤或病变后，气体逸出并存积于胸部皮下所致。 以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在组织内的移动，出现似捻发感或握雪感。,3胸壁压痛 正常胸壁无压痛。 当肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋间神经炎等，可有压痛。 骨髓异常增生时，常有压痛或叩击痛，见于白血病患者。,4肋间隙 应注意肋间隙有无回缩或膨隆。 在吸气时肋间隙回缩，见于呼吸道阻塞等； 肋间隙饱满或膨隆，见于大量胸
4、腔积液、张力性气胸、肺气肿等。,（二）胸廓,正常人胸廓 左右大致对称，呈椭圆形 成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约为1:1.5,1扁平胸 胸廓呈扁平状，前后径：左右径1：2 可见于瘦长体型，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核、晚期肿瘤等。,2桶状胸 胸廓呈圆桶状 前后径与左右径几乎相等 肋骨呈水平位，肋间隙增宽饱满，胸骨下角增大呈钝角。 见于严重肺气肿病人，也可见于老年人或矮胖者（图3-17）。,3佝偻病胸 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。 鸡胸：胸骨下端前突，胸廓前侧胸壁肋骨凹陷，胸骨上下距离较短。佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处的球形突起，形成串珠状。肋膈沟：下胸部前面的肋
5、骨外翻，自剑突沿膈附着部位向内凹陷形成的沟。漏斗胸：胸骨剑突凹陷呈漏头状，称漏斗胸。,4胸廓局部隆起 5胸廓一侧变形 6脊柱畸形,（三）乳房,评估乳房应设有专门评估室，并有良好照明，根据需要，让患者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，先视诊，后触诊。,1视诊 （1）对称性：正常女性两侧乳房基本对称。 如一侧乳房明显增大，可见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤。 一侧乳房明显缩小，则多因发育不全之故。,（2）乳房皮肤 皮肤发红提示局部炎症或癌性淋巴管炎。前者常伴热、肿、痛，后者皮肤呈深红色，不伴热、痛。 癌肿侵犯致乳房浅表淋巴管堵塞引起淋巴水肿时，局部皮肤外观呈“橘皮样”改变。,（2）乳房皮肤 皮肤回缩
6、可因外伤或炎症使局部脂肪坏死、纤维母细胞增生、受累区域表层和深层间悬韧带纤维缩短，也可见于恶性肿瘤。 评估时嘱患者双手上举过头或两手叉腰，背部后伸，使乳房悬韧带拉紧，有助于早期发现乳房皮肤回缩。,（3）乳头和乳晕,注意乳头位置大小、是否对称、有无倒置或内翻。 乳头回缩如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生，则可能为癌变。 乳头出现分泌物，提示乳腺导管有病变，应仔细检查分泌物颜色。血性见于肿瘤，脓性见于慢性囊性乳腺炎等。,2触诊,护士将手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。 通常以乳头为中心分别作一垂直线和水平线，将乳房分为4个象限。评估时依次按外上、外下、内下、内上四个象限的顺序由浅人深触诊。,触诊时注意,（1）质地与弹性 （2）压痛：炎症时乳房局部出现压痛，恶性病变较少出现压痛。 （3）包块：触及包块时应注意其部位、大小、质地、活动度、压痛，边缘是否清楚，与周围组织有无粘连等。还应常规评估双侧腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有无肿大或其他异常。,2乳腺癌高发区为乳房的外上方，是重点评估区，其次是中心区。 3评估时只能以平伸的手指轻轻按下，反复触摸，不能抓捏。正常的乳腺组织极易抓捏成“肿块感”，平按的乳腺组织呈扁平而柔软或隐现条索感，而不是包块、肿物感。 4自查不能用力推拉，因为真正的恶性肿瘤受到推拉挤压时易造成癌细胞的扩散。,
