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1、烧伤休克的综合治疗,早期复苏治疗,现代医学的发展中，烧伤外科属于临床医学新兴学科，烧伤外科的兴起和发展在很大程度上依赖于早期复苏治疗，也可以认为早期复苏治疗为烧伤外科的兴起和发展奠定了第一块基石。在严重烧伤治疗中，早期复苏治疗的地位不言自明。,早期复苏治疗,由于早期复苏治疗的进步和发展，使很多危重伤员得以救治。临床实际为早期复苏治疗给予了高度评价，其代表性的提法使“烧伤休克的复苏问题已经解决了。”从而，学术界把科学研究方向引向创面处理，吸入性损伤，感染免疫，内脏功能衰竭等课题，带来了烧伤理论的新发展，推动了烧伤外科的进步。,早期复苏治疗,在探讨感染中，特别是回收期的爆发性全身性感染，常发生于早
2、期休克和延迟复苏的伤员，其原因是休克导致的组织灌注不良造成细胞缺血缺氧，以至于细胞内代谢紊乱、内环境紊乱，使机体的免疫功能下降。这往往是休克影响通过免疫活性抑制因子的作用所致。显而易见，烧伤休克和全身性感染关系密切。姑且不提烧伤感染就是休克引起的，但休克通过免疫机能下降，促使感染容易发生，是有目共睹的。,早期复苏治疗,研究多器官功能衰竭中，发现最早引起脏器功能不全，甚至衰竭，主要原因是烧伤休克，因组织灌注不良，细胞缺血缺氧带来代谢紊乱，进而造成功能不全，发展成功能衰竭。再者，严重感染，特别是全身性感染、侵袭性感染，会通过化学递质，损伤因子，组织代谢产物，病理生理改变和毒素等作用，影响、促成和加
3、重脏器功能损害，乃至衰竭，而感染的先导又往往是休克。 不难看出，烧伤休克本身仍是死亡的重要原因之一。在基层医疗单位，无烧伤专科建制者，休克的发生率依然很高，死亡率仍居首位。此外，感染和多器官功能衰竭引起的死亡，也说明休克在间接地引起死亡。,休克复苏补液公式,烧伤因渗出、失液、血浆减少、血液浓缩和血容量不足，以及心脏收缩排血功能降低，周围血管机能减退，临床呈现休克，尽管发生机理的因素和环节众多，但为首的还是血容量不足。因而多把烧伤休克称为低血容量性休克。复苏补液顺理成章地成为抗休克的基本方法和主要措施。,休克复苏补液公式,为了寻求指导复苏补液的方法，经历了长期的探索与摸索，经历了用血红蛋白和血球
4、压积为变量依据的计算方法，直到半个世纪以前，找到以烧伤面积和伤员体重为变量的计算方法。为首的是伊文思公式。随后，经改良成为BROOKE公式。后者在国际上广为运用，蜚声全球。,休克复苏补液公式,由于这一经验作为公式固定下来，使临床的早期休克复苏治疗有所遵循，使休克期的伤员多能得救，使烧伤休克死亡率明显降低。伤员渡过休克期，进入感染和修复期，病程延伸，治疗发展，形成一整套烧伤治疗的理论基础和临床疗法，从而使烧伤成为外科领域的新兴学科。在发展中，由于运用基础理论和认识上的发展，有很多种胶体溶液和晶体溶液可被用作烧伤休克复苏用液，用法多有不同，各种不同的烧伤补液公式应运而生。,作用和意义,烧伤早期复苏
5、补液公式是一种计算方法，即根据伤员烧伤面积和体重计算休克期补液的方法，起到了解预计补液量的作用，具有指导如何补液的意义。,补液指南,用公式指导烧伤补液的观点是烧伤外科学术界的共识。但在临床实践中确出现一些分歧，问题出在对公式二字的理解。如果过分拘泥于烧伤补液公式，不根据患者的具体情况进行适当调整，就可能出现应用公式补液不理想的情况。,伤员自身因素,主要指的是伤员身材比例，如一个向心性肥胖的病人，正好烧伤躯干烧伤面积与正常体型人同样部位的烧伤面积相比较就会大些。临床上忽略这一点，按正常体型人的标准去计算，损伤的面积就会算的太少，面积估计不足。以偏低的面积去计算补液量就会使液体量偏少。反过来，如果
6、面积估计偏多，其后果虽然不是休克，一般仅有尿量多，肿胀明显，如果是老人或儿童，或者对液体负荷能力较差的病人，输液量过多就会诱发某些并发症，后果是休克复苏不当。原来健康情况比较好的，休克期可以过去，但是，过于肿胀的创面更容易发生感染，这类伤员若有头、面、颈和躯干上部烧伤，特别是同时伴有吸入性损伤，更要警惕上呼吸道阻塞窒息的问题。 在看一下体重，伤员的体重按比例反映体内的液体量，间接提示对失液的耐受力。当然，还应结合肥胖和肌肉丰满的程度。高脂肪者，体内含水分少，对失液耐力较差，容易导致休克。,创面有关因素,公式中的烧伤面积是和度面积的总和，一般来说，烧伤创面深度越深，水分丢失越多，如果使用红外线治
7、疗仪和烧伤流体悬浮床治疗，则水分丢失更多。24小时需多补充水分20003000毫升，否则，容易引起高渗性脱水。,伴有吸入性损伤和复合伤,吸入性损伤会有液体从呼吸道丢失或有液体蓄积在气管与支气管周围，以及液体存于肺泡内或组织间。有关复合伤的软组织、骨、关节和脏器损伤均可引起局部组织水肿、出血，均可影响到血容量的改变。,救治时机,伤后及时送到医疗单位，给予适当的治疗，与伤后由于各种主客观因素的拖延，送医院和治疗不及时，时间的拖延意味着累及失液量增多，也意味着对失液的耐受性降低。而休克随着病情的发展，会有更多的体液丢失，循环血会更显不足。,其他因素,如受伤前劳动或运动引起疲劳和出汗，以及饥饿和寒冷，
8、或原有疾病带来的发热、出汗、呕吐和腹泻等所引起的失液，以及炎热气候和环境，显性和不显性失水都会增多。 以上所提及的观点，集中到一点，就是说明烧伤复苏补液公式仅仅是复苏补液治疗的一个初步计划，一个起步的补液指南。,休克复苏进展,20世纪50年代初Evans公式创立了补充胶体与电解质溶液的Evans公式，建立了烧伤补液公式的基本原则。如：、烧伤体液丧失量与烧伤面积、体重成正比。2、烧伤丧失的液体类似血浆，应补充血浆与电解质，同时要补充必需水分。3、烧伤后体液立即丧失，68h至高峰，故伤后第一个8小时应补充24小时补液量的一半。4、主要依靠尿量进行监护。随后有许多补液公式问世。但自应用有创监护以来，
9、虽然用传统公式复苏能使患者渡过休克期，但系于代偿性休克状态下度过（隐性休克），遗留不同程度的缺血缺氧性损害，是严重烧伤后内脏并发症与全身感染发病率高的主要原因，因此，烧伤后早期补液疗法尚待进一步提高。,现行补液公式,应用现行补液公式未能有效复苏，休克期仍处于低灌流状态，遗留缺血缺氧性损害 目前，补充胶体、电解质的通用公式，多沿用改良的Evans公式，单纯补充电解质的公式多雷同于Parkland公式，前者的1个24小时最大补液量约为体重的20，后者约为38。但不论Evans公式或Parkland公式，均为动物实验研究的结果，并不完全符合临床的需要；其推算过程比较粗糙，输液终极目标不明确，主要依靠
10、每小时尿量进行监测，不够严谨；同时存在输液过量的可能，即使是输液量较多的Parkland公式，输液终极目标也是“低于正常”的20。所以现行公式是一个输液量偏低的输液公式。,现行补液公式,自从早期复苏应用有创监护，20世纪90年代国内许多单位均观察到患者的早期输液量远多高于公式计算量，美国许多单位第1个24小时的输液远高于公式，有的单位达9ml%TBSA-1。笔者单位以及国内一些单位认为，尿量并不能准确反映全身灌流情况，现行公式要求每小时尿量为3050ml，使早期补液量偏低，提出每小时尿量应提高至7090ml。,超高动力复苏,Shoemaker等于上世纪80年代初分析了危重外科患者的复苏情况，结
11、果表明，生存者氧供(DO2)与心排出指数和氧耗均明显高于死亡者，因此他按此超高动力指标进行复苏，降低了内脏并发症的发生与死亡率。其后许多医生相继于其它休克情况下进行超高动力复苏。烧伤学者公式补液后并没纠正低血容量，即使生命体征恢复正常，体内某些脏器仍存在灌流不良、遗留隐性休克，而在采用超高动力复苏后，取得了较好疗效。用超高动力复苏后，输液量明显增多，组织水肿增加，烧伤创面加深，尤其易并发腹腔间隙综合症，故许多学者对其持否定态度。,超高动力复苏,赞成应用超过动力复苏的理由为：1、它不等于超高补液，Shoemarker等主张适量补液后还需输以多巴胺、多巴酚胺等增加心排出量。2、前面提及的前瞻性对比
12、研究，大多未采用双盲法。3、最近有学者查阅了美国所有的前瞻性研究，观察到在器官功能衰竭以前采用超高动力复苏者，死亡率较对照组低20。所以恢复超高动力指标越早越好，却适用于危重患者，一般创伤患者则不必采用。,超低量补液不可行,近年来，出血性休克的复苏的研究表明，在未手术止血前降低补液量，保持能维持生命的低血压状态5070mmHg，使不易术前出血量减少，较之快速补液、升高血压、增加出血量的措施疗效更佳，死亡率也随之下降。因此，出血性休克的出血短暂而急骤，止血即可终止；而烧伤休克主要源于广泛的血管通透性增加，而非压力变化，体液丧失持续数十小时，目前尚无措施使之骤然终止，低血压是无能为力的。我国广慈医
13、院1958年应用Evans公式行烧伤后早期超低量补液，造成大多数烧伤面积50TBSA的患者死亡。,目标复苏,用现行补液公式复苏，虽可使患者生命体征恢复正常，但大多数遗留有隐性低灌流和组织酸中毒，系在代偿性休克状态下度过休克期，导致脏器功能障碍甚至死亡；而超高动力复苏不仅未达到预期疗效，还增添了并发症。近年来对危重烧（创）伤的复苏主张个体化，要根据目标采用综合措施进行复苏。复苏提供的终极目标应该是“尽快维护良好的血液灌流，提供组织有效的DO2，消除氧债，恢复正常需氧代谢，终止细胞死亡”。,复苏的生理目标,（1）维持全身各部位良好灌流，避免器官缺血。 （2）减少不必要的自由水、无机盐、蛋白或其它胶
14、体，避免医源性的病理变化 （3）恢复血管内容量和有效成分，保证受损组织细胞生存（如度烧伤创面） （4）减轻补液引起的炎症与高代谢反应 （5）尽快稳定患者的生理状况。,终极目标的监测指针,（1）能精细、准确了解患者生理紊乱的严重程度 （2）能预测病情变化、并发器官损害或死亡的危险 （3）明确生存的临界要求。 因此，复苏的终极目标监测是全面的、综合的。,前负荷指针,中心静脉压（CVP） 肺动脉楔压（PAWP） 右心室射血分数（RVEDVI）120ml/m2,后负荷指针,血压 脉搏图型分析血管张力 心排出量 食管彩色多普勒超声测量 胸部电生阻测定 心率（最佳60100次/min）,全身灌注目标微循环
15、监测,DO2=CI13.4血红蛋白（Hb）动脉血氧饱和度（SaO2） VO2=CI13.4HbSaO2-混合静脉血氧饱和度（SmVO2） 剩余碱（BE）轻（25mmol/L）、中（614mmol/L）、重（15mmol/L） 乳酸,局部灌注目标微循环监测,胃张力计检测胃黏膜内pH（pHi） 舌下二氧化碳显像测量舌下组织二氧化碳分压 终极目标复苏是一个科学的概念，应用于各类休克，已取得了较佳效果。,临床应用中存在的问题,监测过于频繁。理想的监测指标应该是实用、简易、无创、安全、价廉 如何确定终极目标的正确性 目标确定后采用什么措施完成 如何与传统方法进行对比研究，肯定其疗效。,提出几点意见,烧伤
16、后早期复苏沿用补液公式已经历半个世纪，确实需要改进。笔者赞同个体化有目的的复苏，尽管不完善，但沿着此思路去探讨，寻求准确的终极目标与达到目的的措施，并逐步完善，相信会更有效地消除隐性休克，减轻缺血缺氧性损害，减少烧伤并发症，降低死亡率。,提出几点意见,根据我国烧伤复苏的经验及休克治疗的进展以及实际情况，笔者对烧伤后早期补液提出以下意见： 1中小面积烧伤可沿用现行补液公式进行早期复苏，以恢复正常生体征为终极复苏目标。 2大面积烧伤的复苏应该个体化，根据终极目标随时调整。 以往的经验已证明恢复正常生命体征后仍可遗留隐性休克，因此对大面积烧伤复苏的终极目标，除恢复正常生命体征外应增加血气分析，了解BE的情况。,
