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1、三级综合医院评审标准医院服务实施细则2-1预约诊疗服务项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-1-1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约2-1-1-1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约各项指标符合要求：C现场模拟预约、查询、调查出院患者任何一项指标未达到，不得“C”1、推进预约诊疗。医院至少开展四种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式，各种预约形式实现信息整合2、门诊实行分时段预约诊疗服务，就医者可按需选择相应时段的预约号。可实时按专科、专家等条件查询预约率3、出院复诊患者实行中长期预约符合“C
2、”，并：B现场模拟预约1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，专家门诊预约就诊率达85%以上，出院病人复诊预约率达到100%5分，号源未全部开放预约不得分；缺一项门诊预约扣1分；预约率每下降10个百分点扣0.5分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整5分，无资料不得分2-1-2有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例2-1-2-1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例各项指标符合要求：C查阅资料1、有职能部门负责统一预约管理
3、和协调工作任何一项指标未达到，不得“C”2、有预约诊疗工作制度和规范流程查阅制度和流程资料3、有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息现场检查25项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-1-2有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例2-1-2-1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例4、有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告现场模拟出诊检查5、医务人员熟知预约诊疗制度与流程现场检查符合“C”，并：B现场检查1、有信息化预约管理平台，至少开展一种以上预约诊疗实时支付服务，降低爽约率，如手机支付、银联卡支付、第三方支付等支付形式
4、2分，无信息化管理平台不得分；未实现手机支付、银联卡支付、第三方支付等其中一种支付形式扣1分2、有专人负责预约具体工作查阅资料2分，无专人负责或无工作职责不得分3、对中长期预约号源有统一管理和协调现场检查1分，无管理办法和登记资料不得分符合“B”，并：A查看预约率1、不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上3分，不达标不得分2、对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作现场检查，查阅资料2分，无资料不得分；改进措施落实不到位扣1分2-1-3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务2-1-3-1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务各项指标符合要求：C查阅资料1、与基层医疗机
5、构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程任何一项指标未达到，不得“C”2、有与基层医疗机构预约转诊协议3、规范开展基层医疗机构预约转诊工作查阅台帐、资料4、转诊预约患者携带转诊全面病历资料现场模拟检查符合“C”，并：B查阅培训资料1、有提高转诊质量的相关培训和指导2分，无资料不得分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-1-3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务2-1-3-1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务2、信息系统支持病历资料协同传输B现场检查3分，无信息支持协同传输不得分；仅预留接口得2分符合“B”，并：A查阅资料1、对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工
6、作5分，未开展不得分2-2门诊流程管理2-2-1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序2-2-1-1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序各项指标符合要求：C跟踪门诊患者就诊流程1、改革服务流程。门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷任何一项指标未达到，不得“C”2、有门诊管理制度并落实查阅资料3、有各种便民措施，能为患者提供人性化服务，如为患者免费邮寄检查报告单等现场检查4、有缩短患者等候时间的措施，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩
7、序良好跟踪门诊患者就诊流程5、有急危重症患者优先处置的相关制度与程序现场模拟检查符合“C”，并：B跟踪门诊患者就诊流程1、针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性1分，无资料不得分2、有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。规范窗口服务，挂号、取药等候时间一般不超过15分钟跟踪门诊患者就诊流程，实地检查信息支持系统2分，有一项不符合要求不得分3、切实落实急危重症患者优先处置制度，强化患者身份识别现场模拟检查2分，不符合要求不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作5分，无资料不得
8、分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-2-2 公开出 诊信息，保障 医务人员按时 出诊，遇有医 务人员出诊时 间变更应当提 前告知患者。 提供咨询服 务，帮助患者 有效就诊2-2-2-1 公开出 诊信息，保障医 务人员按时出 诊，遇有医务人 员出诊时间变更 应当提前告知患 者。提供咨询服 务，帮助患者有 效就诊各项指标符合要求：C现场检查1、以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新任何一项指标未达 到，不得“C”2、医务人员安排合理、实行专家门诊全日制，按时出诊，特殊情况无 法出诊应有替代方案并及时告知患者3、推行“一站式”服务模式，开展导医导诊，有咨询服务，帮助患者 有效就
9、诊符合“C”，并：B跟踪门诊患者就诊1、医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节3分，不符合要求不得 分2、有奖惩措施和考核机制，不断提高医务人员按时出诊率查阅资料2分，无资料不得分符合“B”，并：A查阅资料1、开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务2分，无资料不得分2、医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务3分，无资料不得分2-2-3 根据门 诊就诊患者流 量调配医疗资 源，做好门诊 和辅助科室之 间的协调配合2-2-3-1 根据门 诊就诊患者流量 调配医疗资源， 做好门诊和辅助 科室之间的协调 配合各项指标符合要求：C现场检查1、有门诊流量实时监测措施任何一项
10、指标未达 到，不得“C”2、有医疗资源调配方案现场模拟检查3、有门诊与辅助科室之间的协调机制，医技科室简化流程，提高工作 效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施现场检查，查阅资 料符合“C”，并：B跟踪门诊患者就诊 流程1、门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象2分，不符合要求不得 分2、普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告，全面推行各 种检查报告及时发放制度3分，不符合要求不得 分流程项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-2-3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合符合“B”，并：A查阅资料1、有门诊就诊情况分析评价，持续
11、改进门诊工作5分，无资料不得分2-2-3-2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力各项指标符合要求：C查阅资料1、有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等任何一项指标未达到，不得“C”2、有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施符合“C”，并：B模拟检查1、有门诊突发事件预警系统，能有效识别预警信息2分，无预警系统不得分；资料不全扣1分2、工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程现场检查3分，抽查有一人不符合要求扣1分符合“B”，并：A现场检查1、根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应
12、3分，无案例不得分2、有应急事件分析评价，持续改进应急管理2分，无应急事件分析、评价不得分；无持续改进扣1分2-2-4有检验检查结果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效2-2-4-1有检验检查结果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效各项指标符合要求：C查阅资料1、有医院间检查结果互认制度任何一项指标未达到，不得“C”2、有医院间检查结果互认流程符合“C“，并：抽查出院病历1、检查结果互认制度能够落实3分，未落实不得分项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-2-4有检验检查结
13、果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效2-2-4-1有检验检查结果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效2、职能部门定期检查执行情况B查阅资料1分，无定期检查不得分3、对检查发现的问题有处罚1分，发现问题无处罚不得分符合“B”，并：A查阅资料1、有年度总结，有改进措施3分，无总结不得分；无改进扣1分2、持续改进有成效2分，改进无成效不得分2-2-5有制度与流程支持开展多学科综合门诊2-2-5-1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效各项指标符合要求：C查阅制度与流程资料1、有相关制
14、度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：B查看措施落实情况1、有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施5分，无措施不得分；资料不全扣2分符合“B”，并：A查阅资料1、有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量5分，无分析、评价不得分；无持续改进措施扣2分2-2-6有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊2-2-6-1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊各项指标符合要求：C查阅医院绩效考评和分配方案1、医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩未达到，不得“C”符合“C”，并：B查阅门诊运行资料1、医院开放节假
