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1、 三级综合医院评审标准医疗质量安全管理与持续改进实施细则4-1质量与安全管理组织项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-1-1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责4-1-1-1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人各项指标符合要求：C查阅文件、资料1、医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等任何一项指标未达到，不得“C”2、有医院质量管理
2、组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人3、各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责4、院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进符合“C”，并：B查阅台帐、资料1、各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录2.5分，未达到不得分2、院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力2.5分，未达到不得分2、医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次2.5分，未达到不得分4-1-1-2职能部门履行指导、检
3、查、考核、评价和监督职能各项指标符合要求：C查阅文件、资料并且抽查二个重点部门或关键环节1、各职能部门履行本领域质量与安全管理职责任何一项指标未达到，不得“C”2、根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案3、对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估4、定期分析医疗质量评价工作的结果5、有履行指导、检查、考核的工作记录符合“C”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-1-1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科
4、室质量管理第一责任人的管理职责4-1-1-2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能1、有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能B查阅台帐、资料2分，未达到不得分2、有多部门质量管理协调机制1分，未达到不得分3、运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施2分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显2.5分，未达到不得分2、逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化2.5分，未达到不得分4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量
5、与安全管理及持续改进相关任务各项指标符合要求：C查阅文件、访谈1、有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人任何一项指标未达到，不得“C”2、有科室质量与安全管理工作计划并实施3、有科室质量与安全工作制度并落实4、有科室质量与安全管理的各项工作记录符合“C”，并：B查阅台帐、资料1、对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施2分，未达到不得分2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析1分，未达到不得分3、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进2分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、科室质量与安全水平持续改进，成效明显5分，成效不显不得分4-1-2-1有医院质量
6、与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确各项指标符合要求：C查阅文件、资料1、院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作任何一项指标未达到，不得“C”（除第4项外）2、各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等3、各委员会有明确的职责与人员组成4、有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会符合“C”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-1-2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与
7、安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确1、有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作B查阅台帐、访谈2.5分，未达到不得分2、各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好2分
8、，未达到不得分2、在质量与安全管理及持续改进中发挥作用3分，未达到不得分4-1-2-2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用各项指标符合要求：C查阅台帐、资料1、各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于4次，有记录任何一项指标未达到，不得“C”2、各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持符合“C”，并：B查阅文件及有关资料、活动记录1、依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、
9、资料1、各委员会分工协作2分，未达到不得分2、共同推进医院质量与安全管理持续改进，效果明显3分，未达到不得分4-2医疗质量管理与持续改进4-2-1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施4-2-1-1有医疗质量管理和持续改进方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施各项指标符合要求：C查阅文件、资料1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标有医疗质量管理考核体系和管理流程任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：B查阅台帐、访谈1、落实医疗质量考核，有记录2.5分，未达到不得分2、对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及
10、改进措施2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、持续改进有成效5分，未达到不得分各项指标符合要求：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-2-1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施4-2-1-2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施1、有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施C查阅资料、关键环节及重点部门考查任何一项指标未达到，不得“C”2、有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施3、有职能部门监管符合“C”，并：B查阅资料、现场考查
11、1、相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实2.5分，未达到不得分2、职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台帐、现场考查1、持续改进有成效5分，无成效不得分4-2-2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南4-2-2-1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量各项指标符合要求：C查阅资料、台帐1、医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际任何一项指标未达到，不得“C”2、有完善的质量管理
12、制度规章制度，并有明确的核心制度符合“C”，并：B查阅资料、台帐1、能够覆盖本院医疗全过程2.5分，未达到不得分2、对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、对制度能够定期修订和及时更新5分，无更新扣3分4-2-2-2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度各项指标符合要求：C查阅资料、现场考查1、落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度任何一项指标未达到，不得“C”2、有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度3、有职能部门监管符合“C”，并：B查阅资料、台帐1、院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措
13、施5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台帐、现场考查1、持续改进有成效5分，无成效不得分各项指标符合要求：C查阅资料、台帐、现场考查1、有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-2-2-3有临床技术操作规范和临床诊疗指南2、对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：B查阅资料与现场考核1、对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料与现场考核1、根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善5分，未达到不
14、得分4-2-3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核4-2-3-1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核各项指标符合要求：C查阅台账、资料1、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度任何一项指标未达到，不得“C”2、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划3、有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障4、有指定部门或专职人员负责实施符合“C”，并：B查阅台账、资料1、落实培训及考核计划2分，未达到不得分2、在岗人员参加“三基”培训覆盖率1003分，培训覆盖率每下降1%扣1分符合“B”，并：A查阅资料，现场抽考1、在岗人员参加“三基”考核合格率1005分，每下降1%扣1分4-2-4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报4-2-4-1有医疗风险管理方案各项指标符合要求：C查阅台账、资料1、有医疗风险
