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1、降压治疗策略的核心 血压控制达标和联合治疗,WHO 报告,全球62%的脑血管病和49%的缺血性心脏病其血压分布在“正常”或“正常高值”范围,高血压杂志, 2006, 14: 420-422,BP,高血压综合征,2007 ESH/ESC指南血压危险分层,Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187.,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压,高血压“病”的定义,2005年ASH认为高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合症,可导致心脏和血管功能和结构的改变.这个定义明确指出不能仅依靠血压读数诊断高血压,只有将血
2、压读数与危险因素、疾病早期标志物和靶器官损伤有机地结合在一起，才能更准确地表述高血压所引起的心血管系统和其他器官的病理异常。,内 容,关于降压达标？ 为什么血压控制不好？ 如何控制达标？ 强调综合危险因素全面干预,特定年龄人群血压与心血管死亡的关系：61个前瞻性研究中一百万成年人的个体数据的荟萃分析 Lancet. 2002; 360:1903-1913 Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. 61 个前瞻性研究 1,000,000 个体 12,700,000 人/年,不同年龄人群中，血压越低，心血管危险性也随之下降。,血压
3、、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析),收缩压,(mm Hg),50-59 years,60-69 years,70-79 years,80-89 years,40-49 years,(mm Hg),50-59 years,60-69 years,70-79 years,80-89 years,40-49 years,IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI),Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.,Age at risk:,舒张压,Major ca
4、rdiovascular events (per 100 patients-years) in all treated hypertensive and in hypertensive patients with diabetes in relation to target blood pressures of 90. 85, and 80 mm Hg.,HOT:糖尿病与非糖尿病患者的CV事件发生率,MAP=mean arterial pressure. Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,GFR (mL/min/y),-14,-12
5、,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,MAP (mm Hg),r =0.69; P.05,Untreatedhypertension,140/90,130/85,9 Clinical Trials of Diabetic and Nondiabetic Nephropathy,Relationship Between Achieved BP and GFR Decline,关于治疗策略目标,最大程度降低长期CV发病和死亡的总危险。 这需要治疗已升高的血压及所有可逆危险因素。,ESH/ESC2007,达标就血压而言,普通患者的血
6、压应严格控制在140/90mmHg以下。如能耐受，还可进一步降低。 DM和高危/极高危以及伴有其他临床情况（脑卒中、MI、肾功能不全、蛋白尿）患者的血压应130/80mmHg。,ESH/ESC2007,治疗时机的选择,控制血压达标任重而道远,尽管采用联合治疗，在老年、DM及存在心血管损害的患者，控制血压达标（SBP140 or 130）通常很困难。 应在出现明显的心血管损害之前予以降压治疗，此时达标更容易。,ESH/ESC2007,内 容,关于降压达标？ 为什么血压控制不好？ 如何控制达标？ 强调综合危险因素全面干预,为什么高血压控制率低？,医生,病人,疗效,依从性,？,GAP调查:血压控制未
7、达标的可能原因,医生%,依从治疗是降压治疗的关键,内 容,关于降压达标？ 为什么血压控制不好？ 如何控制达标？ 强调综合危险因素全面干预,UKSPDS (85 mm Hg),MDRS (92 mm Hg,平均动脉压),HOT (80 mm Hg ,舒张压),AASK (92 mm Hg, 平均动脉压),RENAAL (140/90 mm Hg),IDNT( 135/85 mm Hg),1,2,3,4,降压治疗药物数量,Pool JL Am J Hypertension 2003;16:36S,重要的终点研究中多种药物联合治疗高血压,小剂量多药联合的益处,一项对147项（95.8万名受试者）降压
8、药物相关随机对照临床试验的荟萃分析报告中提及： 在5大类降压药物中的单药标准剂量可降低CHD风险25%，降低卒中风险35%，而采用3种药物都在半剂量合用时，可降低CHD风险45%，降低卒中风险60%。,2009年5月19日，3位英国学者在英国医学杂志在线发表,关于治疗策略单药与联合治疗,单药仅能使少数患者达标。 大多数患者需联合用药，联合治疗有效且可耐受 起始治疗主张小剂量单用或小剂量先联合后加量原则。 2到3级高血压或高危与极高危患者，应首选2种药物的低剂量联合治疗。,2007 ESH/ESC,关于治疗策略单药与联合治疗,2007 ESH/ESC,2007 ESH/ESC指南血压危险分层,J
9、ournal of Hypertension 2007, 25:1105-1187.,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压,起始即予 联合治疗,高血压治疗药物选择,两种联合治疗方式： 处方临时联合 固定复方制剂, 2005年中国高血压治疗指南,固定剂量的复方有利于提高依从性。,2007 ESH/ESC,固定剂量联合降压的优点,提高治疗依从性， 有利于血压控制达标,谁能胜任基础的联合用药,利尿剂如何？,29,90% previously treated 10% untreated,42,418 high-risk hypertensive patients,Ch
10、lorthalidone 12.5-25 mg,Amlodipine 2.5-10 mg,Lisinopril 10-40 mg,Doxazosin 1-8 mg,N=15,255,N=9,048,N=9,054,N=9,061,Hypertension Trial,STEP 1 AGENTS (Double-blind),Blinded drugs titrated and atenolol, clonidine, reserpine, and/or hydralazine added as needed to achieve BP goal: 140/90 mm Hg,Chlorthali
11、done 氯噻酮 Amlodipine 氨氯地平 Lisinopril 赖诺普利 Doxazosin 多沙唑嗪,30,噻嗪类利尿剂,应作为降压的起始治疗，除非有其他类降压药物的强适应症: JNC 7: 不论单用还是合用，噻嗪类利尿剂应作为首选药物最广泛使用,2007 ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,Angiotensin receptor antagonists,Thiazide diuretics,Calcium antagonists,ACE inhi
12、bitors,欧洲高血压治疗指南修改(ESC/ESH,2009),出现强适应证时，这一组合需要修正,初始药物联合,利尿剂,ACEI or ARB,CCB,当出现B的强适应证时，就应该使用,当出现强适应证时，这一组合需要修正,美国田纳西州大学医学院 William C. Cushman教授 2009.8.22 北京,在我们人类健康的防线上仅重视血压的干预是远远不够的,内 容,关于降压达标？ 为什么血压控制不好？ 如何控制达标？ 强调综合危险因素全面干预,现状和行动高血压防治新策略,一、让我们行动起来：提倡健康生活方式，必要时，必须用药物治疗。 二、高血压防治策略： 1.承诺让高血压控制成为全球性
13、健康的重点 。 2.综合干预心血管危险因素,“如无上述承诺和相关公共行动，高血压的患病率将在未来20年内增长60%，并有可能导致高血压所致心血管疾病的全球性流行 ”,进一步减少事件的出路何在降压联合他汀,发生率/1000人年,综合防治策略,综合控制各种危险因素包括：降压、调脂、降糖、戒烟、ASA及治疗性生活方式改善。,戒烟是改善远期预后最有效的医疗干预之一,戒烟是降低整个心血管风险最经济的干预方式,降血压药物 $9,000-26,000 降血脂药物 $50,000-196,000,平均每挽救一生命年的成本,戒烟 $2,000-6,000,遵循健康生活方式远离心血管病风险,一项15792例4564岁中年人，随访10年，观察坚持4种健康习惯，包括：每天吃5份水果和蔬菜；每周至少锻炼2.5个小时；保持体重指数在18.529.9 kg/m2之间；不吸烟，与生活方式不健康者相比，其CVD的发生率可降低35%,死亡率可降低40%。,Am J Med 2007,120:598,两手抓，两手都要硬,就血压而言“达标才是硬道理”,降压与综合危险因素干预，我们要两手抓两手都要硬。,针对高血压综合征进一步减少事件的出路,谢 谢 ！,
