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1、主动脉瘤影像学诊断及介入治疗,黄连军,主动脉瘤影像学诊断动脉瘤分型,1.真性动脉瘤 2.假性 3.夹层血肿,主动脉瘤影像学诊断真性动脉瘤分型,(1).囊状动脉瘤:一侧膨凸,有瘤体及瘤颈 (2).梭形动脉瘤:周壁膨凸,有入口和出口 (3).梭-囊状动脉瘤(混合型动脉瘤):,主动脉瘤影像学诊断夹层血肿分型,Debackey分型 型:破口位于升主动脉,病变累及升、降或腹主动脉 型：破口位于升主动脉,病变仅累及升主动脉 型：破口位于锁骨下动脉以远,主动脉瘤影像学诊断夹层血肿分型,Stanford分型： A型：夹层累及升主动脉, 相当于Debakey型和型 B型：夹层同时累及胸腹主动脉, 相当于Deba
2、key型。,主动脉瘤影像学诊断病因,真性动脉瘤:动脉粥样硬化、结缔组织的先天薄弱、囊性中膜坏死及感染； 假性动脉瘤：外伤、医源性、感染性、动脉硬化； 夹层血肿：血管壁的原发性或继发性薄弱改变，常见于马凡综合征、囊性中膜坏死、高血压或动脉硬化，少见于医源性操作（导管造影或介入）和外伤。,主动脉瘤影像学诊断不同病因主动脉瘤,动脉粥样硬化性主动脉瘤 好发于腹主动脉，其次为弓降主动脉。瘤壁钙化常见，常见粥样硬化性管腔迂曲、延长基础形成动脉瘤。多见于老年，男多于女。,主动脉瘤影像学诊断不同病因主动脉瘤,感染性主动脉瘤 各种感染所致的动脉瘤，多为假性动脉 瘤，常见较小的瘤口和内腔，伴有大量的附壁血栓。,主
3、动脉瘤影像学诊断不同病因主动脉瘤,先天性动脉瘤 好发于主动脉弓降部或降主动脉瘤腔光滑，瘤壁较薄，可见潜在皱襞，无附壁血栓。,主动脉瘤影像学诊断不同病因主动脉瘤,创伤性主动脉瘤 多见于胸部的非穿通伤。主动脉弓降部及升主动脉根部为其好发部位，多为假性动脉瘤，一般破口较大，并有大量附壁血栓。,主动脉瘤影像学诊断不同病因主动脉瘤,马凡综合症 马凡综合症主动脉瘤主要累及窦部、窦部和主动脉根部以及窦部和整个升主动脉。以窦和近心段升主动脉扩张最为常见。,主动脉瘤影像学诊断不同病因主动脉瘤,梅毒性主动脉瘤 发生于升主动脉或主动脉升弓部，降主动脉少见，以囊状动脉瘤多见,胸主动脉瘤X线征象,1纵隔阴影增宽或局限突
4、出肿块影，与胸主动脉某部相连不能分开， 2增宽纵隔阴影或局限突出肿块影可见扩张性搏动。 3瘤体可压迫侵蚀周围器官，如可造成脊柱或胸骨的骨质缺损，可造成气管食管移位或管腔狭窄。 4可见瘤壁钙化，升主动脉壁的钙化，对梅毒的定性诊断有帮助。,胸主动脉瘤CT 征象,CT平扫仅能粗略了解主动脉瘤的位置和范围以及瘤壁钙化情况。 以螺旋CT和电子束CT增强单层扫描为宜。 CT能显示胸主动脉各部的横断解剖及其与周围组织结构的关系,胸主动脉瘤CT 征象,CT 可显示瘤的大小、形态和范围；可观察附壁血栓及其范围，观察瘤壁结构及钙化；明确主动脉瘤与头臂动脉的关系；瘤体与周围的压迫侵蚀情况。,胸主动脉瘤CT 征象,三
5、维重建可清晰显示动脉瘤的部位、大小及其范围，也能清晰显示动脉瘤壁钙化，瘤内附壁血栓。,胸主动脉瘤MRI征象,SE、GRE快速成像MRI或对比增强MRA 横断、冠状、失状和斜位等任何断面成像 可显示主动脉内腔、管壁及其与周围组织的关系。,胸主动脉瘤MRI征象,观察主动脉瘤的形态、大小、范围，可以直接测量瘤体的大小； 清楚显示瘤壁情况及附壁血栓，并能鉴别出新鲜或陈旧血栓； 清楚显示主动脉瘤出血或血肿。 MRA还可以清楚显示主动脉分支及其与主动脉瘤之间的关系,胸主动脉瘤血管造影征象,方法：胸主动脉造影为宜，多用动脉DSA 法。 造影可清楚显示动脉瘤的形态、部位大小及范围，特别是可以清楚显示主动脉分支
6、情况以及有无主动脉瓣关闭不全。,胸主动脉瘤血管造影征象,造影主要征象： 与主动脉显影同时，瘤囊内有对比剂充盈，或某段主动脉成梭形扩张； 对比剂外溢主动脉或充入临近组织结构，为动脉瘤外穿指征； 主动脉病变部位管腔直径大出临近正常部位30%即可诊断动脉瘤。,腹主动脉瘤,腹主动脉瘤（AAA）是老年人常见的血管性病变，常由动脉粥样硬化所致。,腹主动脉瘤分型,Siegfried 根据AAA与肾动脉的关系分为三型： 肾上型：AAA波及肾动脉开口或以上者； 肾型：AAA位于肾动脉以下15 mm以内者； 肾下型：AAA位于肾动脉下方15 mm以上者。,腹主动脉瘤分型,Blum根据AAA的瘤颈和累及范围分型：
7、A型：AAA远端、近端瘤颈长度均10 mm，直径 25 mm。 B型：AAA近端瘤颈长度10 mm，直径 25 mm，动脉瘤未入主动脉分叉。 C型：AAA近端瘤颈长度10 mm，直径 25 mm，动脉瘤累及髂总动脉及分支，其直径12 mm。 D型：AAA累及双侧髂内动脉。 E型：AAA近端瘤颈长度10 mm，直径25 mm，或肠系膜上动脉狭窄或闭塞。,腹主动脉瘤分型,Schumacher分型 型:近端瘤颈1.5 cm,远端瘤颈1.0 cm A型:近端瘤颈1.5 cm,AAA累及主动脉分叉 B型:近端瘤颈1.5 cm,AAA累及髂总动脉 C型:近端瘤颈1.5 cm,AAA累及髂动脉分叉 :近端瘤
8、颈 1.5 cm,腹主动脉瘤分型,Ahn分型 型: 近端瘤颈1.5 cm,远端瘤颈1.0 cm A型:近端瘤颈1.5 cm,远端瘤颈1.0 cm AAA累及主动脉分叉 B型:近端瘤颈1.5 cm,AAA累及髂总动 脉 型:近端瘤颈 1.5 cm,远端瘤颈1.0 cm 型:近端瘤颈 1.5 cm,远端瘤颈1.0 cm AAA累及主动脉分叉,腹主动脉瘤分级,根据AAA瘤颈的扭曲程度分级 无扭曲180 级: AAA近端瘤颈成角 150180 级:AAA近端瘤颈成角120150 级:AAA近端瘤颈成角120,腹主动脉瘤影像诊断,螺旋CT和电子束CT增强扫描 显示瘤的大小、形态和范围； 观察附壁血栓及其
9、范围，观察瘤壁结构及钙化； 明确主动脉瘤与肾动脉及髂动脉的关系； 准确测量瘤体的直径，测量肾动脉至主动脉分叉或髂动脉分叉的长度。是用于选择介入治疗适应症的首选检查手段。,腹主动脉瘤影像诊断,MRI检查 观察主动脉瘤的形态、大小、范围，可以直接测量瘤体的大小； 清楚显示瘤壁情况及附壁血栓，并能鉴别出新鲜或陈旧血栓； 清楚显示主动脉瘤出血或血肿。 MRA还可以清楚显示主动脉分支及其与主动脉瘤之间的关系。,腹主动脉瘤影像诊断,数字减影血管造影 清楚显示动脉瘤的形态、部位大小及范围， 清楚显示主动脉分支情况， 但不能分辨动脉壁和附壁血栓。 多用于人造血管内支架移植术中的即使测量和观察。,主动脉夹层X线
10、平片诊断,两上纵隔或主动脉弓降部增宽、扩张，特别是短期内有明显进展者，对诊断有意义； 扩张的主动脉搏动减弱或消失； 主动脉壁钙化内移4 mm,有诊断价值。,主动脉夹层CT诊断,需对比增强,以快速注入造影剂的动态增强扫描为宜. 清晰显示主动脉真假腔、内膜片、病变范围以及继发的胸腔积液， 可以显示假腔内血栓及动脉壁的钙化， 可显示夹层与主动脉分支的关系，了解头臂动脉、内脏动脉及下肢动脉的供血情况。 通过三维重建可以了解整个夹层的全貌，可以测量夹层的直径，真假腔的长度，为介入治疗提供参考数据。,主动脉夹层MRI诊断,SE、GRE快速成像MRI无须注入对比剂 通过横断、冠状、失状和斜位等任何层面成像，
11、了解夹层病变的全貌，主动脉分支供血情况。 快速成像可观察内膜破口、真假腔内的血流动态和主动脉瓣关闭不全等。 对比增强MRA，观察效果更加。,主动脉夹层造影诊断,胸主动脉造影，有时需加做腹主动脉造影。 造影可显示主动脉为双腔，一般真腔多受压狭窄、变形，假腔则多扩张； 真、假腔充盈对比剂后两者之间的浅状负影为内膜片； 可见对比剂自真腔向假腔喷射的内膜破口； 造影可显示主动脉分支与夹层的关系，也可显示主动脉关闭不全和冠状动脉情况。,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,主动脉狭窄主要见于: 动脉粥样硬化 大动脉炎 先天性主动脉缩窄,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,1980年Velasgues首先报道了经皮血管腔内球囊
12、成形术治疗主动脉狭窄，开创了介入治疗主动脉狭窄技术。 1991年Ashmaoui 和Vorwerk相继报道了应用经皮血管内支架置入治疗主动脉狭窄，取得成功。,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,适应证 各种病因引起主动脉狭窄，包括动脉粥样硬化、大动脉炎所至主动脉狭窄，先天性主动脉缩窄； 主动脉术后吻合口狭窄。,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,禁忌证 大动脉炎活动期；主动脉完全梗阻导丝不能通过者。,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,术前准备 1病人准备 常规准备同周围血管病介入治疗，术前应进行诊断性血管造影检查，明确病变部位及范围，以便选择合适球囊及支架。 2器械准备 8F动脉穿刺套管，猪尾导管，260cm长替换导丝，
13、各种球囊导管（9mm20mm），12mm20mm直径血管内支架。,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,操作方法 猪尾导管造影及测压，了解病变部位、程度及范围。 可选用单一直径较大的球囊进行扩张；也可选用双球囊技术进行扩张 球囊扩张压力为614atm，每次持续3060秒，重复23次如球囊扩张效果不满意，或大动脉炎病例为预防再狭窄，需置入血管内支架。先天性主动脉缩窄因球囊扩张远期疗效差，以置入血管内支架为宜。,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,植入血管内支架 如球囊扩张效果不满意 大动脉炎病例为预防再狭窄 球囊扩张术后再狭窄,胸腹主动脉狭窄的介入治疗,术后处理 继续肝素抗凝1248小时，口服阿司匹林半年。,人造血管
14、内支架治疗主动脉瘤,黄连军,人造血管内支架治疗主动脉瘤,简史 1991年，Parodi首次报告采用人造血管内支架移植术治疗腹主动脉瘤获得成功 1994年， Scott 和 Chuter成功放置了分叉型人造血管内支架治疗腹主动脉瘤，促进了这项技术的临床应用。 至今已有数万例腹主动脉瘤患者接受这项技术治疗。,人造血管内支架及输送系统,人造血管通常为尼龙、涤纶或聚四氟乙烯 支架材料多为镍钛记忆合金。内支架附在人造血管的内壁，主要起支撑作用。 输送系统由外鞘管和内导管组成，内导管前部带有球囊和人造血管内支架，与外鞘管组成同轴结构。,适应症,同手术适应症是相同的 1.瘤的直径5 cm; 2.瘤的直径每年
15、增加0.5 cm; 3.出现破裂或其他并发症的征象; 4.同时符合腔内治疗的其他条件,禁忌症,1.腹主动脉瘤累及双侧髂动脉,植入支架后会覆盖两侧髂内动脉开口; 2.一侧髂动脉闭塞, 植入支架后会覆盖另一侧髂内动脉开口; 3.肠系膜下动脉和腰动脉通畅,术后可能会出现型内瘘; 4.感染型动脉瘤; 5.髂动脉过度弯曲,股动脉直径过小,输送系统难以通过者。 6.小儿或青少年，主动脉仍可进一步发育者。,主要操作步骤,1.术前行全身麻醉或局部麻醉，患者取平卧位，身后放置不透X线标尺。 2.首先于腹股沟处暴露股总动脉，猪尾导管置于肾动脉上方行腹主动脉造影。,主要操作步骤,3.沿导管送入260cm超硬交换导丝
16、，沿导丝送入装有人造血管内支架的输送系统，将人造血管内支架顶端的金属标志准确定位在肾动脉开口下缘，固定内导管，缓慢撤出外鞘管，使支架张开至完全释放。,主要操作步骤,4.将预置的球囊分别放置在支架的远端和近断，用稀释的造影剂进行扩张。 5.从对侧股动脉送入用多功能导管进入血管内支架的短肢断,换超硬交换长导丝,沿导丝送入支架左腿。释放及扩张后，送入猪尾导管至降主动脉远端行造影，如无内瘘则撤出导管，缝合血管及皮肤，结束手术。,临床效果,根据Harris报告，Eurostar搜集的1500例人造血管内支架治疗主动脉瘤，技术成功率98%，18个月生存率85%，大部分死亡与动脉瘤无关；住院期间死亡率2.3%,仅1例为术中死亡；内瘘发生率住院期间为14%，在1年随访中再发生18%。,并发症,1死亡：Harris报告，住院期间死亡率2.3%，大部分死亡与手术操作无关。死亡率高与病人本身的条件有关。介入治疗可以致死的有：肾功衰竭、感染、中风等。 2肾功能衰竭：血栓栓塞及人造血管阻塞是发生肾功能衰竭的主要原因。 3栓塞：是人造血管支架置入术的主要并发症。,并发症
