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1、有关“创伤致死三联征”的讨论The Trauma Triad of Death: Hypothermia, Acidosis, and Coagulopathy,首都医科大学宣武医院急诊科 孙长怡,创伤对于整个社会的危害以及创伤救治在急诊科工作中的重要性早已众所周知。,多发伤导致的死亡,0-1 h: 50 % 1-24 h: 30 % 24 h: 20 %,Prof. Scalea, Head of The Shock Trauma Center， University of Maryland 2000,创伤救治黄金小时的概念,旧的“Golden hour”: 目的在于尽量缩短从受伤-手术刀碰
2、皮的时间 新的“Golden hour”: 强调从伤员进入手术室进入“致死三联征”状态 的积极处置 “ The new golden hour may well be the time in the operating room before the patient reaches the physiologic limit, defined as the onset of the triad: hypothermia, acidosis and coagulopathy. ” - Judy mikhail, The trauma triad of death: ,“Triad” 是创伤伤员手
3、术后早期主要死亡原因,实际上，Tiad是严重 创伤伤员生理潜能耗竭达 到极限的一种状态，表现 出酸中毒，低体温和凝血 功能障碍。,Death,有学者将其定义为：创伤后凝血病,也有学者认为： “Triad” 是多因素的综合征，不应该分开来看，应该同时处理。 其实进行性低体温及酸中毒是严重顽固性凝血功能障碍的先导。 三者之间互相影响，形成了所谓的 “恶性循环”。,The bloody vicious cycle,Death,Acidosis,Hypothermia,Coagulopathy,“Triad”不仅仅由损伤的严重程度决定，更重要的是“低灌注”。 如果对“Triad”不进行有效的干预，则伤
4、员死亡率将大幅提高。,如何进行干预？,目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康复机会。 中心内容：纠正低容维持正常的CO, 氧释放利用纠正低体温，凝血病及代酸。 具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠正凝血功能障碍代酸则自然改善。 - Michael J.A. Parr， Damage control surgery and intensive care,严重创伤后酸中毒,创伤失血、休克组织细胞缺氧（有氧代谢乏氧代谢）乳酸乳酸性（代谢性）酸中毒（与氧债、低灌注程度、休克程度有关）。 实际上创伤后所有可以导致组织细胞缺氧的因素都与其相关，其中包括医源性因素。例如：头外伤、胸肺损伤、过度扩容血
5、液稀释、旧有疾病等。,复苏后期乳酸廓清与 氧输送量和氧耗密切相 关。Abramson等报告严 重创伤患者生存率与体 内乳酸廓清有关，24hr 内乳酸廓清患者100% 生存；48hr 乳酸廓清 患者仅14%生存。,酸中毒对心血管功能的影响,心脏收缩力心输出量 血管扩张低血压 肝肾血流 心动过缓 其他心律失常,pH7.2之前很难被认清！,酸中毒对凝血功能的影响,pH 7.2凝血功能 随着pH下降血小板功能 各种凝血因子活性被抑制,尽管有不少学说， 但机理不十分确定！,酸中毒对呼吸功能的影响,较长时间的酸中毒可使红细胞内2，3-二磷酸甘油(2，3-DPG)含量减少，红细胞携带O2能力下降 严重酸中毒
6、呼吸中枢抑制,组织细胞 缺氧 愈加严重,严重创伤后低体温,体温控制是通 过体内产热、中枢 神经调节和通过传 导、对流、蒸发及 散热造成的热丢失 的平衡来实现的。,严重创伤后低体温,66%严重创伤伤员到达ER时有低体温 另有报道：57%低体温，尤其在急诊室丢失 - Gregory 体温自3432，伤员死亡率40100%,创伤后低体温 是双刃剑,低体温双刃剑,代谢、氧耗对脑损伤、心脏 停搏及肾缺血等有益，如 果为中度低体温缺血性 休克伤员存活率 多种体温依赖的酶活性,低 体 温,导致低体温的因素：,受伤现场丢失（暴露、失血、处置过长等） 复苏操作丢失（过程、凉液输注等） 年龄因素（过小、过老） 酒
7、精含量（过度挥发） 急诊室暴露（查体、早期处置） 手术室丢失（消毒、麻醉、暴露及体腔开放等4.6/hr） 升温机能损伤（调节障碍） 输液量,创伤伤员体温下降的特点,中心体温第一小时陡降 早期头部血管不收缩，其T丢失50% 全麻后可以持续陡降 术中肠管暴露，其T丢失250%,Gentilellos 低体温标准,轻度： 3436 中度： 3233.9 重度： 28 ,低体温的影响,如果体温35 ： 心律失常 心输出量 全身血管阻力 血氧解离曲线左移 组织供氧 低体温性利尿 代谢性酸中毒 凝血功能障碍,输血、输液、 加压药、正性 肌力药需求 脏器功能 死亡率 ICU滞留时间,低体温对凝血功能的影响,
8、低体温对于凝血功 能的影响最为显著，常 可以导致凝血功能障碍 性出血。虽然有学者试 图阐述，但其详细机制 仍然不是十分确定。,低体温性凝血功能障碍,血小板凝集抑制 凝血级联酶促反应延长 （内、外源性凝血因子功能） 纤维蛋白溶解,体温 下降 34 ：,出血增加啦！,低体温对酸中毒的影响,有大量报道称： 低体温可以使血乳酸 加重“Triad”。 其机理可能是体温下降后体内各种改变均可以导致组织细胞供氧减少，故乏氧代谢产生更多的乳酸使已有的酸中毒加重。,严重创伤后凝血功能障碍,创伤后出血可以分为： 机械性出血（外科出血） 非机械性出血（凝血功能障碍性出血） 体温下降和大量输液可以分别及共同造成凝血功
9、能障碍 凝血功能障碍是手术室、ICU内严重创伤伤员死亡的主要原因（50%） 凝血功能障碍和损伤程度无关，与T密切相关,Factors contributing to coagulopathy- Michael J.A. Parr,Hypothermia Dilution of coagulation factors Continued loss of coagulation factors from bleeding Thrombocytopaenia（血小板减少） Non-functional platelets Acidosis Hypocalcaemia Reduced synthesi
10、s of coagulation factors due to liver dysfunction secondary to hypoxic/ischaemic insult Fibrinolysis Disseminated intravascular coagulation (DIC),严重创伤后凝血功能障碍原因的新、旧理论,旧： 凝血因子丢失、消耗、稀释 低体温 酸中毒 新：除上述以外，还包括： 1 创伤组织损伤凝血、纤溶系统激活 2 休克、内皮细胞损伤低灌注释放调节蛋 白与凝血酶结合使其功能，激活C蛋白，抑制、 因子功能机体抗凝活性 3 炎症反应激活抗凝系统,严重创伤后凝血功能障碍的测
11、定,常用指标： PT、PTT延长，PLT、Fbg下降（仅为体外环境下的凝血功能）,只是检查离体血浆和凝血级联反应中一个部分。即内或外源性凝血旁路这部分，或纤维蛋白溶解部分的情况。是凝血全过程片段地、部分地描记，结果常常受肝素类物质的影响。,严重创伤后凝血功能障碍的测定,血栓弹力图（ Thrombelastography）（可以反应体内环境下的凝血状态）。, 能从一份血样完整地监测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等各方面进行凝血全貌的检测和评估,Conditional Probability of Developing Lif
12、e Threatening Coagulopathy,ISS25 SBp70mmHg Temp34 pH7.10 Probability 1% 10% 39% 49% 58% 85% 98% - Judy Mikhail,严重创伤后凝血功能障碍的早期预警,长时转运 输血15u ISS 2535 pH 70分钟, SBp 70mmHg 体温 3435 BE -15,“The Triad of Death”预防及治疗策略,Strategies to correct coagulopathy,Reverse hypothermia and maintain an effective circulat
13、ing blood volume and oxygenation Preferably use whole blood and/or the freshest available Give FFP（鲜冻血浆） to replace coagulation factors (1015 ml/kg approx. 2 units will achieve 30% factor activity in adults) Give platelets Give cryoprecipitate(冷凝蛋白沉淀物）,Strategies to correct coagulopathy,Give calcium
14、 (10 mmol) to reverse hypocalacaemia Consider the use of adjuncts to promote coagulation/reduce fibrinolysis (e.g. aprotinin 抑肽酶) Consider the use of rVIIa（基因重组凝血因子 ） Give Vitamin K Repeat coagulation tests and blood count and modify treatment accordingly - Michael J.A. Parr,严重创伤后凝血功能障碍的防治策略,防治原发伤：减
15、少出血减少休克、酸中毒、 血液稀释 恰当复苏： DCR（Damage Control Resuscitation） 1 及时纠正休克 2 允许性低血压（脑外伤除外） 3 及时识别低体温 4 及时纠正酸中毒 5 早期纠正凝血病,严重创伤后凝血功能障碍的防治策略,防治低体温 早期补充血浆、血小板、红细胞（1:1:1） 早期恰当用止血药：凝血因子（ ra 基因重组凝血因子等），在各10u的PRBCs、 plt、FFP、冷凝沉淀物输注后仍出血可以给 10g/Kg。 DIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制剂 注意警惕转入高凝形成血栓、肺栓塞等,建议End points,PT、PTT100000/mm 纤维蛋白原100 mg%,- Judy Mikhail,Strategies to correct hypothermia,Warm room Room T 28.8C, may not be feasible in many ICUs Cover/insulate patient Reduces convection,
