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1、重性精神疾病诊治基层培训,（一）精神疾病慨述,精神疾病在世界范围内广泛存在，世界上大约有110的成年人在某个时刻存在精神疾病。 精神分裂症在成年人中的终生患病率大约为1%，美国的终生患病率高达13。,在20世纪70-80年代西方发达国家的流行病学调查显示，双相情感障碍的终生患病率为3.0%-3.4%，90年代上升到5.5%-7.8%。,（一）精神疾病慨述,1993年第二次全国精神疾病流行病学调查显示，时点患病率为11.18，终生患病率为13.47。 目前，我国有重性精神疾病患者1600万人，已成为我们面临的一个严峻的社会问题和重大的公共卫生问题。,(二) 精神疾病的诊断(5个层次),1. 器质
2、性精神障碍：AD，脑外伤、脑肿瘤、颅内感染、癫痫所致精神障碍等。 2. 精神分裂症 3.情感障碍 4.神经症：恐惧症、焦虑症、强迫症、疑病症、神经衰弱等。 5. 人格障碍,(二) 精神疾病的诊断(5个层次),上一个层次病种的患者可以具有以下所有层次病种的精神症状，如果患者符合等级较高层次的诊断标准，一般就不能诊断层次较低的疾病，原则上“就高不就低” 。,(二) 精神疾病的诊断(5个层次),我国精神疾病的患病率也逐年增加，1982年全国12个地区精神疾病流行病学调查显示，15岁以上人口中各类精神疾病的时点患病率为10.54，终生患病率为12.69.,(三) 精神疾病的分类,可分为轻性与重性两大类
3、 轻性精神疾病：患者对自身的精神异常有一定的自知力，思维的认知、逻辑推理能力都基本完好，尚能控制自己的精神活动，能保持与环境适应能力的一类疾病，例如神经症等。,(三) 精神疾病的分类,重性精神疾病：患者具有幻觉、妄想、严重思维障碍、明显行为紊乱等精神病性症状，而且社会功能严重受损的一类严重的精神疾病。发病时，患者对自己的行为丧失或部分丧失辨认能力，不能控制自己的精神活动，丧失对环境的适应能力，容易出现肇事、肇祸行为。,(三) 精神疾病的分类,3.重性精神疾病主要包括： 精神分裂症 F20 分裂情感性精神障碍 F25 偏执性精神障碍 F22 双相情感障碍 F31 癫痫所致精神障碍 F06.8 精
4、神发育迟滞伴发精神障碍 F79,危险性评估分为6级,0级：无符合以下15级中的任何行为； 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止； 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止；,危险性评估分为6级,4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀； 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。,（1）、病情不稳定患者,若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门
5、，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。,（2）、病情基本稳定患者,若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。,（2）、病情基本稳定患者,分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。,（3）、病情稳定患者,若危险性为0级，且精神症状基本消
6、失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。,3 、其他要求,（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。,3 、其他要求,（2）每年应至少进行1次健康体检，可与随访相结合。 （3）对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次。 （4）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,4、 记录和报告,谁做了随访谁记录。建立居民个人健康档案和重性精神疾病患者个人信息补充表、重性精神疾病患者随访服务记录表（附件2）
7、、重性精神疾病失访（死亡）患者登记表（表1-5）、重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表（表1-6），表1-5、表1-6上报县慢病站。,一精神分裂症,（一）概述： 精神分裂症是一种常见的、病因未明的严重精神疾病，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。多见于青壮年，在成年人口中的终生患病率为1%左右（0.5%-1.6%），估计我国目前有700-800万精神分裂症.,一精神分裂症,患者，占我国住院精神病患者的50%左右，有50%的患者曾试图自杀，10%最终死于自杀。约13的患者经过治疗彻底缓解，13的患者症状得到部分控制、残留部分症状，13的患者病情恶化，走向衰退和精神残
8、疾。据全国残疾人流调数据显示，精神分裂症约占精神残疾人数的70%，是导致精神残疾的最主要疾病。,（二）临床表现,1. 思维障碍：是精神分裂症的核心症状，患者认知、情感、意志行为等精神活动不协调、脫离现实即所谓“精神分裂” 。 思维形式障碍又称联想障碍-是精神分裂症最具特征性的症状，思维联想缺乏连贯性和逻辑性即“思维破裂” 。,2. 妄想：是精神分裂症的常见症状，最常见的有被害妄想和关系妄想。 （1）被害妄想：患者坚信他被人跟踪，被监视，有人要下毒，要害他。 （2）关系妄想：认为别人谈话都是在议论他，吐痰是在蔑视他。,3. 幻觉：以言语性幻听最常见，听到有人辱骂他、要害他，有人评论他-“评论性幻
9、听”； 听到有人命令他杀人-“命令性幻听” 是精神分裂症的常见症状。在幻觉的支配下作出不合常理的举动、甚至攻击行为。,4. 情感障碍：多为情感淡漠，也常出现情感不协调或情感倒错。 5. 行为障碍： （1）行为愚蠢、幼稚、怪异。 （2）突然的、无目的的冲动行为。,6被动体验：内心被揭露感，被控制体验，思维被播散、被插入、被剥夺及思维中断，常具有特殊的诊断价值。 7. 意志减退：出现明显的孤僻、懒散、退缩、被动，对社交、工作、学习缺乏要求，对基本的日常活动缺乏主动性。,（三）分型,1. 偏执型：又称妄想型，最常见，占50%以上。 情感行为受幻觉、妄想支配自伤、伤人行为，治疗效果较好。 2. 青春型
10、：多发病于青春期，思维破裂，思维内容荒谬离奇，情感明显不协调，行为愚蠢、幼稚，常有兴奋、冲动行为，性欲、食欲亢进。预后较差。,3. 紧张型：不常见。主要症状为紧张综合征，包括紧张性木僵和紧张性兴奋。治疗效果较好。 4. 单纯型：不多见。早期类似神经衰弱的症状，常被忽视。临床主要表现为日益严重的孤独被动、思维贫乏、生活懒散、意志缺乏、情感淡漠、行为古怪。预后较差。,5. 其他类型 （四）药物治疗 1. 治疗原则: 尽早实施有效的足剂量、足疗程的全病程药物治疗。 第一次发病是治疗的关键，这时抗精神病药物的治疗反应最好，所需剂量也少，及时、正确、有效的治疗，长期预后也最好。,2. 治疗策略：一旦确定
11、诊断，应立即治疗。根据临床表现，原则上选择一种第二代或第一代药物，从小剂量开始逐渐加到有效推荐量。加量速度视药物特性及患者特质而定，要足疗程治疗。,认真观察不良反应，并积极处理。如单一药物疗效仍不满意，可考虑两药合用，以化学结构不同，药理作用不尽相同的药物联用比较合适，待达到预期治疗目标后，仍以单一用药为宜。,3. 常用抗精神病药物：,分 类 通用名 起始剂量(mgd) 常规剂量 (mgd)第一代吩噻嗪类 氯丙嗪 25-50 300-600苯甲酰胺类 舒必利 100-200 600-1200第二代 苯异恶唑类 利培酮 1-2 4-6苯异硫唑类 齐拉西酮 40-80 80-160二苯二氮卓类 奥
12、氮平 5-10 10-20喹诺酮类 阿立哌唑 10-15 10-30,治疗,急性期治疗：目标是尽快缓解主要症状，预防自杀和冲动行为，疗程至少6周。 巩固期（稳定期）治疗: 疗程一般持续3-6个月。 维持期治疗：在疗效稳定的基础上逐渐减量，减少不良反应，有利于长期维持治疗，一般减至巩固剂量的13-12。疗程一般不少于2-5年。,二偏执性精神障碍,(一) 概述：偏执性精神障碍又称之为持续性妄想性障碍，是一种以持续的比较系统的妄想为主要症状的精神障碍，病因不明，30岁以后起病，女性多见。妄想的内容与患者的生活处境密切相关，具有逻辑性、系统性的特点，除了与妄想直接相关的行为和态度外，精神、行为、语言无
13、明显异常，病程长，但无精神衰退，智能良好。,所谓“偏执” ，指的就是妄想，患者对一些不真实的信念坚信不疑，即使提供充分的证据，也不放弃信念。 偏执性精神障碍分为偏执狂和偏执性精神病。,（二）临床表现,1. 偏执狂： （1）分型 1）诉讼狂：最为常见的类型，患者存在被害妄想（认为遭人迫害、权力被侵犯、名誉被玷污）而反复诉讼。 2) 夸大狂：患者认为自己智力超群、才华出重、思维敏捷、具有了不起的发明创造。,3）嫉妒狂：多见于男性，患者坚信配偶不忠，有第三者，千方百计收集证据，甚至釆取限制配偶自由、欧打、杀人行为。 4）色情狂：多见于女性，患者对某一男性有强烈的色情感觉，坚信男性迷恋于她，而想尽一切
14、办法追求、接近对方，甚至发展到不择手段的地步，即使遭到拒绝、甚至辱骂、殴打也不能减轻狂热的追求。,（2）诊断要点：,1）妄想为唯一症状，持续至少3个月。 2) 妄想内容固定、系统。 3）始终不出现幻觉。 4）不发生精神衰退，社会功能良好。 5）妄想具有现实性，不经了解，难辨真假。 （3）治疗: 利培酮, 奧氮平。对治疗的依从性差。,2. 偏执性精神病：,（1）临床表现与偏执狂相似，也以妄想为主要症状，但妄想的结构不如偏执狂那样系统、顽固、持久，常伴有幻觉，可与偏执狂鉴别。 （2）治疗：建议使用第二代抗精神病药物(利培酮、奥氮平、阿立哌唑等)与心理治疗相结合，可使病情改善，减少不良反应。,三双相
15、情感障碍,（一）概述: 双相情感障碍是指既有燥狂发作，又有抑郁发作的心境障碍，具有燥狂和抑郁反复发作或交替出现，即所谓“双相障碍”。具有遗传倾向，发病多在20岁左右，但各年龄组均可发病。,因诊断及统计学差异，我国公布的患病率差异较大，20世纪70-80年代西方国家的流行病学调查显示，双相情感障碍的终生患病率为3.0%-3.4%，90年代上升到5.5%-7.8%。,(二)临床表现 1.躁狂发作:典型表现是“三高”症状即情感高涨、思维奔逸、活动增多，可伴有夸大妄想和冲动行为，发作至少持续1周。 2.抑郁发作：重度抑郁发作的典型症状是“三低”症状即情绪低落、兴趣缺乏、快感缺失，可伴有睡眠障碍、自杀观
16、念和行为。,三）药物治疗,1.躁狂发作的治疗：以心境稳定剂为主，公认的有（碳酸锂、卡马西平，丙戊酸钠。第二代抗精神病（奥氮平、利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮等）也具有心境稳定剂的作用可选用。,2.抑郁发作的治疗：以抗抑郁药物治疗为主，可选用西酞普兰、文拉法辛，但都应同时服用足够剂量的心境稳定剂。,四分裂情感性障碍,（一）概述 分裂情感性障碍是一组精神分裂症和情感障碍两种疾病同时存在，症状又同样突出的精神障碍。是介于精神分裂症与情感障碍之间的一种精神疾病。,终生患病率0.5%-0.8%，年发病率0.3%-5.7%10万，相当于精神分裂症年发病率的14。预后较精神分裂症好，比情感性精神病略差。,四分裂情感性障碍,(二)临床表现 1.有典型的抑郁或躁狂症状，同时又具有精神分裂症的症状，两种症状同时出现，同样突出。 2.病情呈间歇性发作，间歇期无明显功能缺陷。 3.起病急，发病可存在应激诱因。,4.病前性格无明显缺陷。 5.发病年龄以青壮年多见,女性多于男性。 (三)治疗 1. 分裂情感性障碍躁狂型的治疗 锂盐联合氯丙嗪或氯氮平等抗精神病
