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1、,支付制度改革的趋势,目前北京市医疗保险支付方式采用项目付费，服务价格十五年没有调整，造成价值明显扭曲 人口老龄化趋势已显现，医疗保险缴费规定，在职缴费，退休不缴费，而退休人员的医疗费用占医疗保险支出的70%以上，收支不平衡将是必然 住院医疗服务成本结构中药品和耗材68%显然违背管理原则 支付方式改革成为医疗改革的引擎,北京与澳大利亚住院医疗费用结构比较,北京,澳大利亚,各利益相关者在三种支付制度中的行为表现,支付方式改革中各利益相关者的利益、价值和权力,医疗保险按项目付费对提供者和收入较高的患者是有利的，保方支出不易控制 总额支付对保方更有利，对有实力的提供方有抑制作用 定额支付是保方、提供
2、者及患者都能接受但各方都不会完全满意 DRGs是医保患三方能够共识的医疗服务产出的分类工具 选择DRG-PPS成为支付方式改革的必然趋势,引进DRG进行医院绩效管理,2003年我院胡牧受北京市政府有关部门的委托牵头组织北京市DRGs-PPS项目组开展研究 2005年医院进一步缩短平均住院日，而医院绩效管理存在存在着鞭打快牛的现象，使用DRGs对住院服务工作进行相对客观的评价，调整了科室工作计划 2009年应用病理综合指数（CMI）作为考核指标和激励依据，防止科室为了提高效率而舍弃收治复杂病例。,17家三甲医院的治疗疾病范围和技术难度分布（2010年）,CMI,DRGs组数,2010年十七家医院
3、单位（执业医生）产出（权重）,2010年17家医院时间消耗指数和费用消耗指数,时间消耗指数,费用消耗指数,2010年十七家医院低风险组死亡率,2010年十七家医院中低风险组死亡率,2010年17家医院绩效指标值汇总,使用DRG帮助医院提高了绩效管理的精度，到2010年医院平均住院日降至7.27天，相当于全市三级医院的72.6%，单位费用只相当与全市三级医院的94.2%，在提高效率同时没有使疾病复杂程度降低， CMI保持在1以上，没有影响医疗质量，低风险死亡病组死亡率在0.01%，中低风险死亡率在0.09%,电子病历提高业务运行效率,医疗保险患者采用病种组合付费（DRG-PPS），结算的依据为病
4、案首页作为结算的依据；医疗保险部门要求在出院患者出院后5个工作日内完成结算，而病案室5个工作日仅能回收85.96%的病历 完成病案首页填报，前提条件是整个病案的完成；因此，在医院服务效率不断的提高时，保证病历书写、签字、归档并且要保质保量完成，必须通过技术手段来实现，建立电子病案系统成为选项,影响运行流程的环节因素,病历回收情况：患者出院后第2个工作日纸质病历回收率在50%左右,影响运行流程的环节因素,首页整理编码过程中对病历类型的需求 完全依靠电子病历：约 97% 必需纸质病历：约3% 原因：超声、内镜等结果没有完全接入 病历内容缺陷 死亡病历：,诊断名称不规范: 34.4%,主诊断选择错误
5、: 45.6%,漏添诊断 : 6.2%,手术操作名称不规范: 12.8%,影响运行流程的环节因素-医生首页诊断及操作填写质量,8月1日8月5日：调查916例：不规范填写195例（20.2%）错误类型见下图， 9月9日26日：调查2407例：不规范填写280例（11.6%）， 9月底北京DRG专家组检察：不规范填写占6%,未入组：每日20-47例,每日39-100例 占出院人数25.43%,占97%,每日39-100例,每日10-33例 占当日病历平均28.98%,实际完成上传每日19-53例 占应医保结算的50.17%,统一标准：维护好国际疾病分类ICD-10、国际手术分类ICD-9-cm（3
6、）临床版，满足临床医生和病案编码共同需要 与检验、检查系统连接，直接获得结果，加快完成病历的速度，97%病案首页通过电子病历处理完成 与临床路径衔接保证服务质量，同时也使病案首页填报质量得到提高，不规范病案由20%降至6%以下 基本保证了医疗保险患者结算,引进病例组的概念 提高临床路径入组率,临床路径试点分四个阶段推进,准备实施阶段(2009.12至2010.3.30) 初步实施阶段(2010.4.1.至6.30) 逐步铺开阶段(2010.8.10至2011.2.28) 全面铺开阶段(2011.3.1至今),在实施DRGs-PPS确保医疗质量，医疗保险管理部门要求医疗机构对定额付费的住院病人使
7、用临床路径，入径要达到80%以上,根据诊断自动入路径提示,显示病房内患者的临床路径状态,电子病历系统中的路径执行控制,路径执行统计,路径变异统计表,诊断,DRGs病例组临床路径,手术,临床路径试点中的几个考核指标：,管理疾病入径率80%以上 管理疾病覆盖率80%以上 管理疾病入径退出率10%以下 基本项目符合率达到99% 核心项目实施时间符合率95%以上,手术操作8千多个，组合的病历可达十几万，如果每一个诊断或操作编一个临床路径，要使80%住院病人通过临床路径几乎不可能；根据DRGs分组，在单病种临床路径基础上，按照医疗服务流程近似设计研发出能够照顾多个疾病和手术操作病组临床路径 北京市实施D
8、RG付费108组，我院为这些病组编制275个临床路径，从而使80%以上的病例能够入组，大大减轻了临床编制路径的工作量，同时也使管理部门能够有效监管。,小结,建立有效的组织保障体系是实施的关键,领导小组：院长负责全体院领导班子参加 协调小组： 医疗保险办公室负责，党院办医务处经管办财务处护理部病案参加 绩效管理组：经管办负责，财务处、医务处等科室参与 电子病历组：病案室负责，信息中心配合，临床科室选派专家参与 临床路径：医务处负责，信息配合，各临床科室选配一名管理专员,信息系统为全面顺利开展路径试点和质量管理提供有力支撑,我院基于电子病历平台建立了临床路径系统，为临床科室提供路径定义、与病历诊断/手术ICD关联的入径判断、电子病历文书和医嘱与电子执行单的关联等功能，同时改造了集成的医嘱系统实现根据路径定义调用医嘱、对路径执行进行控制、记录变异/退出情况。 为临床路径办公室提供了临床路径执行监控、统计评价的信息化管理功能。电子化管理模式在推广临床路径的应用和提高医疗质量、优化医疗流程、提高工作效率、控制医疗成本的实践中取得良好效果。,谢谢,
