第一章临床药物治疗学绪论课件

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1、临床药物治疗学总论,第一章 绪论,药物治疗学(pharmacotherapeutics) 研究药物预防、治疗疾病的理论和方法的一门学科。 药物治疗学的任务是针对疾病的病因和临床发展过程，依据患者的病理、生理、心理和遗传特征，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险。,一、药物治疗学的发展概况,在19世纪以前，长期处于经验积累阶段。 20世纪初药理学的建立，药物治疗开始逐步向科学化方向发展。 20世纪70年代末，西方发达国家才开始重视药物治疗学的研究和教学。1980年美国设置药学博士(Pharm D) ，召开第一届国际临床药理与治疗学会议，1981年Pharm

2、acotherapy创刊， 1982年WHO成立了基本药物应用专家委员会。 在解决药物临床应用的实际问题中发展 新药大量涌现，有效性和安全性需要在治疗过程中作进一步的评价； 用药不合理造成的危害，药物资源的浪费，已成为全球性的社会问题； 在临床用药中，还没能全面地正确地运用循证医学、基础和临床医学、药学等相关学科的知识科学指导合理用药； 多数医生对药物信息的掌握不能满足临床合理用药的需求； 药师面对千变万化的病情和千差万别的个体多态性，如何合理选用药物并实施个体化治疗，还没有绝对的发言权。 药物治疗学系统地阐述药物治疗的基本理论和方法，对临床用药实践有重要指导意义，有助于提高医生和药师临床药物

3、治疗的科学水平，保证病人得到合理的药物治疗。,二、药物治疗学的内容和任务,药物治疗学在传统的药理学和医学之间起衔接作用。 依据疾病的病因和发病机制、患者的个体差异、药物的作用特点，对患者实施合理用药。达到安全、有效、经济的目的： 药物的药理作用能针对疾病的病因和病理生理改变。遗传多态性与药物反应多态性的关系，对药物产生的特异反应有应对措施。给药途径和方法能使药物在病变部位达到有效治疗浓度并维持一定时间。治疗副作用小，即使有不良反应也容易控制或纠正。,影响药物作用的因素也是药物治疗学的重要任务,效应是药物-机体-疾病相互作用的结果，因此，药物、机体、疾病成为影响药物作用的三个重要方面。 在药物方

4、面，给药的剂量、途径、时间、疗程以及联合用药等都能影响药物疗效； 在机体方面，个体遗传差异和种族特征，机体的心理（乐观、悲观）、生理状态（如男性女性、老人儿童、妊娠期）等都影响药物疗效； 在疾病方面，疾病的分类、分型、病程和病情并发症/病影响药物的疗效。因此，不能简单地把病名和药名对号入座，而是要将相关药学知识与特定病人的实际生理特征和病情变化相结合，实施个体化的药物治疗。,药物相互作用也是影响药物反应的重要因素,药物相互作用可发生在药动学过程中，也可表现在药效学结果上，可能产生的严重的不良反应。 对每一种组合的效果不可能研究透彻。药物基因组学通有助于预测不同药物之间可能产生的相互作用，为避免

5、不良药物相互作用提供理论依据。但是药物基因组学的研究还刚起步。,三、药物治疗学和相关学科的关系,不同于药理学，临床药理学，内科学。 药物治疗学以疾病为纲，介绍药物，阐明如何给病人选用合适的药物、合适的剂量、合适的用药时间和疗程，以期取得良好效益与风险比。 药理学，临床药理学等药物学科，以药为纲，介绍药物的特点与使用方法。 内科学介绍全身性疾病的病因与发病机理，诊断与治疗方法。 药物治疗学与循证医学(evidence based medicine, EBM)关系密切，后者为合理药物治疗提供更加科学的证据，为评价疾病治疗的效果提供了可靠依据，但是其结论来自药物治疗学的研究和实践。,四、药物治疗学的

6、教学方法和要求,在掌握药物的作用和作用机制、疾病的病因和发病机制的基础上，面对作用相似的许多同类药物和临床表现相似的许多同类疾病，运用循证医学的方法，正确地选择和使用药物，对病人实施个体化治疗。,第二章 药物治疗的一般原则,第一节 药物治疗的必要性 只是在必要的情况下才需要使用药物 ，药物都有严格的适应症和相应的不良反应，要根据疾病和药物的特点权衡利弊，给患者用药。,（一）药物治疗的临床地位,药物是人类防治疾病的重要武器，是临床上最常用、最基本的治疗手段。 在疾病治疗中，药物可起到对因治疗和对症治疗的作用。此外，激素和维生素等还可起到补充替代的治疗作用。 在疾病的治疗中，药物治疗是最基本的治疗

7、手段，对感染性疾病以及多数内科系统的疾病，药物治疗往往具有其他治疗手段不可替代的作用。即使是以局部病变为主要特征的外科系统疾病，在选择手术、放射等局部非药物治疗方法的同时，也往往需要联合用药来提高疗效或防治并发症。,（二）药物治疗的利弊权衡,在患者接受药物治疗的预期获益大于药物可能对机体造成的伤害，才值有价值，才能体现药物治疗的必要性。 在有些情况下，药物治疗的获益尚缺乏足够的证据支持。 要根据疾病的轻重、药物疗效的优劣与不良反应的大小进行综合判断，权衡利弊决定选择一种或数种药物进行治疗。,确定适当的剂量、疗程与给药方案，才能使药物的作用发挥得当，达到治疗疾病的目的。 在明确疾病诊断的基础上，

8、从病情的实际需要出发，以循证医学为基础，选择适当的药物治疗方案。 药物过度治疗是指超过疾病治疗需要，使用大量的药物，而且没有得到理想效果的治疗，表现为超适应症用药、剂量过大、疗程过长、无病用药、轻症用重药等 。 治疗不足，表现为，剂量不够，达不到有效的治疗剂量；或疗程太短，达不到预期的治疗效果。,（三）药物治疗的适度性原则,过度治疗的常见原因：患者求医心切；虚假广告泛滥，患者受诱惑；保护性的过度用药行为，处方追求“大而全”。追求经济利益。 引起治疗不足的原因主要有：患者对疾病认识不足，依从性差，未能坚持治疗；患者收入低，又没有相应的医疗保障，导致无力支付 ；国家基本药物政策还不完善，出现安全有

9、效的基本廉价药因利润低，企业停止生产供应而缺货，影响了疾病的治疗。,医生的素质和医疗环境决定了适度治疗的发挥程度,第二节 药物治疗的有效性,药物的药效学特征是药物治疗有效性的基础。 只有利大于弊，药物治疗的有效性才有实际意义。 药物通过机体起作用，影响药物治疗有效性的因素来自药物与机体两方面。 药物的生物学特性、药物的理化性质、剂型、剂量、给药途径、药物之间的相互作用等因素均会影响药物治疗的有效性。患者年龄、体重、性别、精神因素、病理状态、遗传因素、时间因素等对药物治疗效果均可产生重要影响。 药物治疗的依从性（compliance with medications）,对治疗方案不依从的主要原因

10、：医患沟通不够，患者对治疗方案不理解、不信任。治疗方案繁琐，患者难以坚持执行；患者需要大幅度地改变生活方式，难以适应。经历不愉快的药物副作用；儿童、老年患者和文化程度低的患者因理解能力差或记忆力下降，有可能错服药物；较高的药物费用和诊治检查费用可导致患者不复诊、减少剂量或不能坚持治疗。,第三节 药物治疗的安全性,药物在发挥防治疾病作用的同时，可能对机体产生不同程度的损害或改变病原体对药物的敏感性。 保证患者的用药安全是药物治疗的前提 。 安全性（safety）”是相对的 。,其一，药物本身固有的生物学特性。 其二，药品质量问题。 其三，药物的不合理使用。,产生药物治疗安全性问题的原因,第四节

11、药物治疗的经济性,药物治疗的经济性（economy）就是要以消耗最低的药物成本，实现最好的治疗效果。 成本和效果是相对的，有时高成本并不意味着好效果 。,药物治疗的经济性主要是指： 控制药物需求的不合理增长，盲目追求新药、高价药。 控制有限药物资源的不合理配置，资源浪费与资源紧缺。 控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗。,药品费用增长的因素有两个方面，一方面是合理性的因素，包括人口增加和老龄化、疾病谱改变、慢性病增加、环境污染、药品研发成本大幅增加等；另一方面是不合理的因素，包括药品价格管理体系存在某些缺陷、医院补偿机制不完善、“以药养医”现象普遍存在、治疗方案选择不合理、药物使用不合理、药

12、品销售行为不规范以及抗生素滥用等。,药物经济学（pharmacoeconomics）,应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，分析不同药物治疗方案、不同医疗或社会服务项目的成本-效益或效果或效用，评价其经济学价值的差别，它通过对药物治疗的成本和结果两方面进行鉴别、测量和比较，确定经济的药物治疗方案。 由于成本或结果都难以简单的量化，局限了该方法的使用。随着科学的发展，药物经济学应用将得到进一步的推广和完善。,第五节药物治疗的规范性（standardization）,许多疾病的诊治都制订出了公认、权威、规范的指南或标准。 许多疾病的诊治都制订出了公认、权威、规

13、范的指南或标准。 权威学术团体以最优的临床证据为基础，在循证医学理论的指导下，通过严格随机对照临床试验和系统评估，在对疾病的治疗方案加以验证和优化的基础上，最终形成系统、成熟、规范化的疾病治疗指南。,在药物治疗方面，指南往往根据疾病的分型、分期、疾病的动态发展及并发症，对药物选择、剂量、剂型、给药方案及疗程进行规范指导。 临床治疗指南可以减少常见病治疗的随意性和不确定性，帮助医生对疾病作出正确决策，提高医生的诊治水平，尤其是提高临床用药的规范化程度。,指南：全面、科学、权威，也需要完善 疾病：个体、多变 治疗手段 ：发展、动态 医患双方都有了更多的选择 在针对某一具体患者时，既要考虑指南的严肃

14、性，又要注意个体化的灵活性。 关键在于理解指南所依据的事实和制定的目的。 “道可道，非恒道”,药物治疗的规范化刻不容缓,高血压治疗符合规范、血压控制良好的仅有5%；癌症符合治疗规范者仅为20%，完全不符合者占20%；全国2000多万哮喘患者，但只有大概20万人得到有效规范的治疗。,第六节 药物治疗方案制定的一般原则,合理的药物治疗方案可以使患者获得适度、有效、安全、经济、规范的药物治疗。 分清主要矛盾和次要矛盾，关注和预测疾病的发展，及时调整治疗方案。 基础疾病的进展和复发 诱发因素或并发症引起病情的发作或恶化,药物治疗方案的制定 一般原则,（一）为药物治疗创造条件 药物治疗前需采取一些非药物

15、措施（一般治疗），为药物治疗创造条件，提高药物治疗效果或减少药物治疗的不良反应。 （1）改善环境：如职业性哮喘患者应改变工作环境。 （2）改变生活方式：高血压患者应限制摄盐量、合理饮食并进行有规律的体育锻炼。,（二）确定治疗目的，选择合适药物 消除病因：如大叶性肺炎是细菌引起的肺部感染，用抗菌药控制感染。 祛除诱因：如过敏性疾病避免过敏原的接触。 预防发病：如维持足够的钙和维生素D摄入以降低骨质疏松症危险。 控制症状：如肿瘤患者给予镇痛药，化疗时给予止吐药。 治疗并发症：如慢性阻塞性肺疾病急性发作可出现呼吸衰竭、心力衰竭等，应分别作相应处置。 为其他治疗创造条件或增加其他疗法的疗效：如肿瘤患者

16、先进行化疗使肿瘤缩小再接受手术治疗或手术后再进行化疗以期进一步清除肿瘤细胞。,（三）选择合适的用药时机 强调早治疗 如肿瘤提倡早诊断、早治疗，因为越早治疗，肿瘤细胞越敏感，治愈率越高；而对中晚期肿瘤，可能先化疗以消灭亚临床病灶，然后实施手术治疗，也可以先行手术治疗，然后辅助以化疗消灭残余癌细胞。 对缺血性脑中风患者，早治疗才能抓住血栓溶解的机会，改善预后。 糖尿病的治疗中，胰岛素用得早才能保护胰岛细胞，减缓糖尿病的发展进程，延长患者生存期。,（四）选择合适的剂型和给药方案 对于新生儿患者几乎所有的药物都静脉给药。 夜间哮喘应当用控释制剂才能控制夜间发作。哮喘用药经雾化吸入起效快、用药量少和副作用轻等优点。 剂量调节应依据年龄、身高、体重、病情轻重、肝肾功能、药物反应的遗传多态性以及不良反应作适当调整。随着病情的好转或进展，应相应调整剂量。 合用其他的相关药物时，应严密观察药物的相互作用，剂量相应调整。 有时药物的生物利用度还受食物的影响。,（五）选择合理配伍用药 两药或多药合用时，疗效应该协