{项目管理项目报告}PCT项目应用介绍

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1、降钙素原(PCT) 脓毒症快速诊断和临床感染管理的有效工具,细菌感染、病毒感染的鉴别诊断 脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估 细菌感染/脓毒血症严重程度的判断 细菌感染/脓毒血症治疗效果监测 治疗策略的调整（协助管理抗生素的使用）,细菌感染/脓毒血症:对临床医生的挑战,几乎威胁所有临床科室,脓毒症,*ACCP美国胸内科医师学会/SCCM危症监护医学学会,脓毒症定义 感染导致的SIRS,SIRS诊断标准 符合一下标准2条或以上 体温 38 or 90/min 呼吸 20min 或机械通气过 快 (CO2 12,000或 10% 非成熟粒细胞,American college of chest ph

2、yicians /society of CCM (ACCP /SCCM) Consensus Conference 1992,证明有感染，且满足SIRS的2条或以上标准,脓毒血症的死亡率每年死亡病例明显高于心血管疾病和常见肿瘤,数据来源：礼来网站 DATAMANAGER,脓毒血症的进展和死亡率正确诊断和治疗推迟1小时，死亡率增加7.6%,Kumar A, et al.Crit Care Med.2006,1、脓毒血症的发病率急剧上升，28天死亡率高达80%。 2、脓毒血症的死亡率与及时诊断正确治疗的时间密切相关。 3、目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性。 4、细菌血培养至少

3、需要48-72小时，超过40%的假阴性。,脓毒血症面临的挑战,临床排除脓毒症的方法,微生物检测 (血液培养) 影像学 (x-ray, CT) 分子生物学检测 活检 生物标志物检测,检测时间，敏感性和特异性 检测方便性，检测成本 检测方便性，检测成本，检测时间 损伤性，相对较贵 检测方便，无损伤，相对较贵,出现较晚，半衰期短 CRP 特异性差 激素治疗影响其水平,?,是否存在可以改善临床诊断的其他标志物?,WBC 内毒素 IL-10 TNF . IL-6 PCT (降钙素原),理想的标志物应具备以下条件： 检测简单方便 检测快速，成本低， 高的特异性和敏感性 能够反映疾病的严重程度 早期准确诊断

4、 反映预后和治疗的疗效,脓毒症诊断的生物标志物,第5界多伦多脓毒症圆桌会 Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007 Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,2008, 瑞典脓毒症指南,Surviving Sepsis Campaign guideline Update 200

5、8: PCT .often useful“,German sepsis guidelines, update 2007:,PCT进入脓毒症诊疗的多个指南,France 法国 急性细菌性脑膜炎实用指南 Germany 德国 脓毒症诊疗指南 LRTI 诊疗指南 Spain 西班牙 SEUP (西班牙儿科急诊协会) 把PCT 列入婴儿原因不明发热 (FWS)诊断树中,降钙素原 PCTProcalcitonin生理情况下降钙素的前体,血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量：14.5 kDa 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性,N端-ProCT,降钙素（CT）,抗钙素（katacalcin）,N,

6、C,1,57-60,91-96,116,*Morgenthaler N. et al., Clin Lab 2002, 48: 263-270,降钙素原PCT生理情况下降钙素的前体,甲状腺,After P. Linscheid, Endocrinology 2003,11号染色体上 的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,甲状腺C细胞,内分泌,高尔基体,降钙素,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,CT 降钙素,在细菌感染/脓毒血症状态下 PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环

7、系统,正常情况下,脓毒血症 及 促炎症细胞因子,Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21Endocrinology 03; 144: 5578-84 146: 2699-708,在细菌感染时，细菌毒素（主要是内毒素）和 炎症因子诱导PCT的产生。,细菌感染(e.g.内毒素),病毒感染,抑制,促进,降钙素原细菌感染可特异性诱导产生,激素因子,降钙素原,在病毒感染时，IFN-(-干扰素)大量产生，将会抑制PCT的激活及产生 因此，病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的水平,PCT浓度会随着细菌感染情况升高 而病毒感染却受到产生的-干扰素抑制

8、,降钙素原细菌感染可特异性诱导产生,1、PCT在人体内的半衰期为20-24小时，稳定性好，在正常人血清中含量极低。,健康人PCT水平: 0. 467 ng/mL(第97.5百分位); 中位值 = 0.127 ng/mL,2、感染后24小时升高、1224小时达峰值，表达水平无生理性节奏改变。 3、血清和血浆均可检测，不受糖皮质激素用量的影响。,PCT的生物学特点,PCT的生物学作用对PCT 的生物学作用和机制并不完全清楚,具有时间依赖的趋化因子作用 调节预炎因子的释放 调节血管的收缩 影响循环和肾功能 可能是一个内源性非类固醇抗炎物质, 它可以抑制炎症介质的合成, 参与机体炎症反应的调控. 可以

9、抑制环氧化酶的活性, 从而使人淋巴细胞产生前列腺素E2 和血栓素B2 的功能受抑 可调节二十烷类的代谢, 其作用与阿司匹林等镇痛药相似,IntenCareM ed, 1996, 22( Suppl 1) : 14-18.,. PhysiolRes, 2000, 49: 57-61.,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，2-6 小时即可检测到其水平的 增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时 ， 可以快速反映治疗效果,在疾病监测方面，PCT有

10、着自然的优势!,PCT的特点,在感染疾病严重程度的 发展过程中，PCT随着严重 程度的不同（局部感染、脓 毒血症、严重脓毒血症、脓 毒性休克），呈现由低到高 的浓度变化,PCT血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,PCT反应疾病的严重程度随着疾病的进展水平持续升高,1、诊断脓毒血症、重症脓毒血症和脓毒性休克 2、对临床疑有细菌感染和脓毒血症患者进行鉴别诊断 3、评价系统性炎症反应和细菌感染的严重度,ICU患者血清PCT、IL-6和CRP 诊断脓毒血症、重症脓毒血症和脓毒性休克的敏感性和特异性,Muller B,et al. Crit Care Med 2

11、000;28(4):977-983,PCT的特点 脓毒血症诊断的特异性指标,PCT 的特点不受肾上腺皮质激素治疗的影响,De Kruif MD et al., Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):518-522,健康男性志愿者口服脱氢皮质醇3mg（圆形）、10mg（三角形）、30mg（正方形），对照组服用安慰剂（实心圆形）2.5小时后给予静脉注射脂多糖（4ng/Kg IV)，观察PCT水平的变化 * p 0.05 vs. Control group. NS, non significant,PCT体外稳定性非常好无需分析前特异性的检测,无论放置4C 或25C

12、对PCT的检测均无影响,样本反复冻溶稳定同样很高,Meisner M.et al., Eur.J.Clin.Chem Clin Biochem 1997,PCT的临床应用 用于脓毒血症的诊断,如果强烈怀疑,PCT的临床应用 用于脓毒血症疗效监测,(n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功,随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程,PCT的临床应用 脓毒症患者治疗效果及预后监测,472名ICU患者PCT 1ng/mL 在入院后

13、90天内的存活率明显低于 1ng/mL。,PCT水平的明显升高或持续升高常是疾病危重、伴有多器官衰竭的一个标志。 高PCT水平者死亡率显著高于PCT水平正常或轻度升高者。,Jensen JU,et al.Crit care Med 2006; 34 :2596-2602,PCT的临床应用 评估ICU患者的预后,持续升高的PCT水平，提示比较差的预后 （程度加重，死亡）,连续的监测PCT血中浓度 可以更好的评估患者的预后,PCT的临床应用 评估腹膜炎的预后,PCT的临床应用降低脓毒血症患者的ICU时间和总住院时间,ICU住院时间从9天降低至4天,总住院时间从25天降低至19天,Nobre V.

14、et al, Am J Respir Crit Care Med 2008, 177: 498505,0.1,PCT浓度范围（ng/mL）,细菌病因学的解释,抗生素治疗的推荐意见,临床评估,非常不可能 强烈反对 6-24小时后监控PCT,不可能 反对 6-24小时后监控PCT,可能 推荐 考虑PCT过程,非常有可能 强烈推荐 考虑PCT过程,PCT指导抗生素的合理使用下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用,Lancet 2004; 363, 600-607, 怀疑下呼吸道感染（LRTI）的病人 使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用,研究背景： 在西方国家，下呼吸道感染(LRT

15、I)是应用抗生素最常见的指征 目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTI的病原 体(细菌?病毒?) ，因此约75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是 病毒感染 针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程 度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用,PCT指导抗生素的合理使用下呼吸道感染中抗生素的使用,抗生素应用原则,对于临床评价认为需要抗生素治疗但其PCT值较低（0.25ng/ml）的患者，建议不应使用抗生素 对于有极低PCT值（0.1ng/ml）的患者，应强烈禁止抗生素治疗,6-24 小时后控制PCT水平 可以考虑抗生素： -呼吸道或血液循环不稳定 -威胁生

16、命的共存慢性病 -需要转入ICU -PCT 3, COPD GOLD 标准第四级以上 -PCT IV 或者 CURB 2, COPD 和 GOLD III -局部感染 (脓肿， 积脓) -宿主防御免疫不全 (例如：使用非皮质激素类免疫抑制剂) -伴随感染，需要使用抗生素。,考虑PCT过程 如果已经使用了抗生素: -在第3, 5, 7天的时候重新测量PCT值； -使用上述相同的界点值停止抗生素； -如果一开始PCT水平10 ng/ml，那么当PCT峰值下降80-90% 后停止抗生素； -如果PCT持续较高水平，考虑治疗失败（例如抗性菌株，积脓症，ARDS） -门诊病人：根据上次PCT结果决定抗生素使用的时间 -0.25-0.5 ng/ml: 3 天 -0.5 - 1.0 ng/ml:5 天 -1.0 ng/ml:7 天,超过50%患者减少了抗生素的使用 同样的临床效果,抗生素使用周期缩短613天 同样的临床效果,是否进行抗生素治疗,抗生素治疗的时间,Lancet 2004, 36