第五章胸部检查教学教案

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1、1,第五章 胸部检查,2,胸部检查,第一节 胸部的体表标志 第二节 胸壁、胸廓、乳房 第三节 肺和胸膜 第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,3,第三节 肺、胸膜,视诊 触诊 叩诊 听诊,5,叩诊,（一）影响叩诊音的因素 （二）正常叩诊音 （三）异常叩诊音,6,（一）影响叩诊音的因素,胸壁组织增厚 肥胖、水肿、肌肉发达、乳房较大，均可使叩诊音变浊。 肋软骨钙化 胸廓变硬，使叩诊的振动向四周拨散范围增大，使定界难以确定。 胸腔积液 影响叩诊的震动及声音传播。 肺内含气量、肺泡张力、弹性等，均可影响叩诊音。,7,（二）正常叩诊音,正常肺部叩诊音 肺界的叩诊 肺下界移动度,8,清音（Resona

2、nce）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,9,清音（Resonance）: Lung 实音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,10,肺部叩诊音,11,肺部叩诊音,12,胸部叩诊音,13,1.正常肺部叩诊音,清音 音响强弱和音调高低与 肺脏含气量多少 胸壁厚薄 以及邻近器官的影响有关。 含气量多清 胸壁薄清,14,正常肺部叩诊音,按清、浊程度 前胸下部上部（上部肺叶体

3、积小，且肌肉较厚） 左上右上（右肺上叶体积较左肺小，且右侧胸大肌发达） 前胸后胸（背部肌肉、骨骼较多） 后下后上（上部肌肉、骨骼多）,15,2.肺界的叩诊,（1）肺上界 即肺尖宽度（Kronig峡、克勒尼格峡） 正常 46cm 右侧较左侧窄（右肺尖位置低，右肩肌发达） 方法 变窄或变浊 肺尖结核、肺肿瘤、肺纤维化、肺萎缩 增宽 肺气肿（双侧）,16,叩诊,17,肺部叩诊音,18,（2）肺下界,正常 两侧大致相等 平静呼吸时位于 锁骨中线第六肋间 腋中线第八肋间 肩胛线第十肋间,19,肺部叩诊音,20,肺界,21,肺下界,生理情况下，不同体型可有差异。 瘦长体型可下降一个肋间 矮胖体型可上升一个

4、肋间 晚期妊娠可上升一个肋间 病理情况下 下降 肺气肿、腹腔脏器下垂 上升 肺不张、肺纤维化、膈肌上升（肠胀气、腹水、巨大腹腔肿瘤、肝脾 肿大）,22,肺部叩诊音,23,（3）肺下界移动度,呼吸时膈肌的移动范围。 方法 平静呼吸-深吸气-深呼气 多在肩胛线上 正常范围 68 cm,24,肺下界移动度改变的临床意义,减弱 双侧肺气肿（弹性降低）、膈肌麻痹 单侧肺不张、肺炎 不易叩出 大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜粘连时,25,肺部叩诊音,26,（三）异常叩诊音,正常肺脏清音区内出现的其他叩诊音。 其类型取决于病变的性质、范围的大小、部位的深浅。 常不能叩出： 距胸部表面5cm以上的深部病灶 直径3

5、cm 范围的病灶 少量胸腔积液,27,异常叩诊音,浊音 肺组织含气量减少及胸膜病变。 见于肺炎、肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连。 实音 不含气的病变。 见于肺实变（肺炎实变期、肺梗塞）、胸腔积液、肺肿瘤、未液化的肺脓肿。 鼓音 肺内、胸腔内气体积聚。 肺空洞、气胸。 过清音 肺组织含气量增多、弹性减弱 肺气肿。 浊鼓音 肺泡壁松弛，肺泡含气量减少。 肺不张、肺炎充血或消散期、肺水肿。,28,复习题,1.异常叩诊音的临床意义。 2.肺上界、肺下界及肺下缘移动范围的正常值及改变的临床意义。,29,四、听诊,体位 坐位或卧位。 顺序 由肺尖开始，上-下，前-侧-后，双侧对比。 均匀呼吸，必要时做深呼

6、吸或咳嗽。,30,听诊部位及方法,31,听诊的内容,正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音,32,（一）正常呼吸音,气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音,33,1.气管呼吸音,机理 空气进出气管所发出的声音。 特点 调高、粗糙、响亮、吸气相与呼气相几乎相等。 听诊部位 胸外气管上。 临床意义 无,34,2.支气管呼吸音,机理 吸入或呼出的气体在声门、气管或主支气管形成湍流所形成的声音。 特点 似抬舌再经口腔呼气的“哈”音。音强、调高。 呼气音较吸气音更高、强、时相长。 吸气末有短暂间隙。,35,2.支气管呼吸音,原因 吸气为主动运动，声门增宽，进气较快 呼气为被动

7、运动，声门变窄，出气较慢。 听诊部位 喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。,36,3.肺泡呼吸音,机理 空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。 吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。 这种肺泡弹性的变化和气流的振动，即形成肺泡呼吸音。,37,3.肺泡呼吸音,特点 似上牙咬下唇吸气时“夫”音。 音弱、调低。 吸气音较呼气音音响强、音调高、时相长。 听诊部位 肺野大部分区域。,38,肺泡呼吸音,听诊特点的形成原因 因吸气为主动运动，单位时间内吸入肺泡的空气流量较大，气流速度较快，肺泡紧张时间较长。 呼气为被动运动，呼出的气体流量渐少，

8、气流减慢，肺泡逐渐松弛所致。 呼气末气流量太小，不能闻及，故吸气相较呼气相长。,39,肺泡呼吸音,影响因素 正常人肺泡呼吸音的强弱与 性别、年龄、呼吸运动、肺组织弹性、胸壁厚薄有关。 男女（男性呼吸运动强，胸壁皮下脂肪较少） 儿童（胸壁薄，肺泡弹性好）老年 消瘦者（胸壁薄）肥胖者 肺泡组织多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部、肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘较弱。,40,4.支气管肺泡呼吸音,兼有上两种呼吸音特点的混合性呼吸音。 特点 吸气音性质同肺泡呼吸音，但音响强、音调高。 呼气音性质与支气管呼吸音相似，但音响弱、音调低。 吸气相与呼气相大致相等。 听诊部位 胸骨角附近、第3、4胸椎水

9、平的肩胛间区及肺尖。,41,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,前胸,正常呼吸音的分布,42,后部,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,43,正常呼吸音,44,3种正常呼吸音特征的比较,特征 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 强度 响亮 中等 柔和 音调 高 中等 低 吸:呼 1:3 1:1 3:1 性质 管样 沙沙声，但管样 轻柔的沙沙声 听诊区域 胸骨柄 主支气管 大部分肺野,45,（二）异常呼吸音,异常肺泡呼吸音 异常支气管呼吸音 异常支气管

10、肺泡呼吸音,46,1.异常肺泡呼吸音,肺泡呼吸音减弱或消失 肺泡呼吸音增强 呼气音延长 断续性呼吸音 粗糙性呼吸音,47,1.异常肺泡呼吸音,（1）肺泡呼吸音减弱或消失 与呼吸运动减弱，肺泡内空气流量减少或进入进入肺内的空气流速减慢、呼吸音传导障碍有关。 可局部、单侧、双肺出现。,48,病因,胸廓活动受限-胸痛、外伤、肋骨骨折 呼吸肌疾病-重症肌无力，膈肌麻痹 支气管阻塞-支气管哮喘、支气管肺癌、慢支 压迫性肺不张-胸腔积液、气胸 腹部疾病-大量腹水、巨大腹部肿瘤,49,胸水 气胸,一侧肺泡呼吸音减弱或消失,50,气胸,胸腔积液,51,52,（2）肺泡呼吸音增强,双侧 与呼吸运动及通气功能增强

11、、使进入肺泡的空气量增多或气流加速有关。 常见原因有 机体需氧量增大 引起呼吸加深加快。如运动、发热、代谢亢进 缺氧 兴奋呼吸中枢，致呼吸运动增强。如贫血 血液酸度增高 刺激呼吸中枢，使呼吸加深。如酸中毒等。 单侧 单侧胸肺疾病引起患侧肺泡呼吸音减弱，健侧呼吸音代偿性增强。,53,1.异常肺泡呼吸音,（3）呼气音延长 因下呼吸道部分阻塞、痉挛，导致呼气阻力增强，如慢支、支气管哮喘； 或肺泡弹性减弱，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺气肿。 （4）断续呼吸音 肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，并伴有短促的不规则间歇，亦称齿轮呼吸音。 见于肺结核、肺炎。,54,1.异常肺泡呼吸

12、音,（5）粗糙性呼吸音 支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润，造成管壁不光滑或管腔狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音。 见于支气管炎和肺炎早期。,55,肺气肿,56,2.异常支气管呼吸音,在正常肺泡呼吸音听诊部位听到支气管呼吸音 亦称管状呼吸音。 常见原因有 肺实变 肺空洞 压迫性肺不张,57,异常支气管呼吸音,肺实变 使支气管呼吸音通过较致密的肺组织，传至体表而易于听到。其部位、范围、和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。 大叶性肺炎实变期、肺梗塞。,58,异常支气管呼吸音,肺空洞 当肺内大空腔与支气管相通，其周围组织又有实变时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，易闻及。 肺结核及肺脓肿

13、并空洞。,59,2.异常支气管呼吸音,压迫性肺不张 中量以上胸腔积液时，压迫肺脏致肺不张，因此肺组织致密，有利于支气管音的传导，故于积液区上方，有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱且遥远。,60,肺空洞,肺实变,61,气胸,胸腔积液,62,3.异常支气管肺泡呼吸音,在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。 产生机理 肺实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在；或肺实变部位较深并被正常肺组织覆盖。 支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎充血期、胸腔积液上方肺不张的区域。,63,（三）啰音,呼吸音以外的附加音。 非呼吸音改变，正常不存在。 按性质分为两种 湿啰音 干啰音,64,1.湿啰音,湿啰音的产生

14、机制 湿啰音的听诊特点 湿啰音的分类 湿啰音的临床意义,65,（1）湿啰音的产生机制,呼吸道内有稀薄分泌物，如渗出物、痰液、血液、粘液、脓液，吸气气体通过时形成水泡破裂所产生的声音。 由于细支气管壁和肺泡壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音。,66,湿啰音产生机理,67,（2）湿啰音的特点,断续而短暂 常连续多个出现 吸气时明显 部位恒定 性质不易变 中、小水泡音可同时存在 咳嗽后可减轻或消失,68,（3）湿啰音的分类,按音响强度可分为响亮和非响亮性两种。 响亮性湿啰音 啰音响亮是由于周围具有良好的传导，如肺实变或因肺空洞共鸣作用的结果。 见于肺炎、肺脓肿及肺结核空洞。

15、 非响亮性湿啰音 声音较低，是由于病变周围有较多的正常肺组织，传导过程中声波逐渐减弱，听诊时感觉遥远。,69,（3）湿啰音的分类,按呼吸道管径大小及管腔内渗出物的多少分为 粗湿啰音（大水泡音） 中湿啰音（中水泡音） 细湿啰音（小水泡音） 捻发音,70,（4）湿啰音的临床意义,粗湿啰音 发生在气管、主支气管或空洞内，多出现在吸气早期。 见于支气管扩张、肺水肿、肺结核和肺脓肿空洞。 昏迷或濒死的患者因无力排痰，于气管处可闻及粗湿啰音，不用听诊器可听到，称痰鸣。 中湿啰音 发生于中等支气管，多出现于吸气中期。 见于支气管炎、支气管肺炎。,71,湿啰音的临床意义,细湿啰音 发生于小支气管 多出现于吸气

16、后期。 见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗塞。 Velcro啰音：肺间质纤维化 捻发音 极细而均匀一致的的湿啰音。 多在吸气末似出现。 见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期、肺泡炎。,72,湿啰音,吸气早期,吸气中期,吸气末期,73,粗湿啰音,74,湿啰音,中湿啰音,细湿啰音,75,76,（4）湿啰音的临床意义,局限性湿啰音 提示局部病变，肺炎、肺结核、支扩。 两侧肺底湿啰音 肺淤血、支气管肺炎。 两肺满布湿啰音 急性肺水肿、严重支气管肺炎。 Velcro啰音 间质性肺炎,77,2.干啰音,干啰音的产生机制 干啰音的听诊特点 干啰音的分类 干啰音的临床意义,78,（1）干啰音的产生机制,由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。 导致呼吸道狭窄或部分阻塞的病理基础 炎症引起的粘膜水肿和