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1、学习体会-肿瘤护理人文关怀学习班暨南通市肿瘤 中医学组护理年会,殷荣华 十六病区 2013年10月5日,内容,1 临床护理科研和论文书写能力的培养和思考 2 延续性护理在癌症出院患者中的研究进展及应用 3 等级医院评审路径与方法 4 癌症患者疼痛的管理,临床护理科研和论文书写能力的培养和思考,南通市中医院 陈建荣,科研是什么？,研科,护理医学人才培养,素质,知识,能力,1. 素质,（1）一般素质：做人的素质 唯物主义、辩证法、爱国主义、自尊自爱、道德、谦虚谨慎、实事求是、一丝不苟、敢于负责、诚信、守时、团队精神 （2）专业素质： 爱心、同情心、敬业、创新、开拓、探索、事业心、奉献、职业道德,2
2、. 能力,（1）一般能力 操作、逻辑思维、交往、组织、写作、口头表达、处世合作 （2）专业能力 检索文献、临床思维、操作技能、医患交往、论文写作、学术交流、推广应用,3. 知识,（1）一般知识 人文学科 自然科学 （2）专业知识 医学护理基础 临床护理,知识的特征,4. 特长,硕士护士,本科护士,博士护士,5.智商与情商,智商就是智力商数。智力通常叫智慧，也叫智能。是人们认识客观事物并运用知识解决实际问题的能力。 智力包括多个方面，如观察力、记忆力、想象力、分析判断能力、思维能力、应变能力等。 智力的高低通常用智力商数来表示，是用以标示智力发展水平。,情商（EQ）又称情绪智力，是近年来心理学家
3、们提出的与智力和智商相对应的概念。 它主要是指人在情绪、情感、意志、耐受挫折等方面的品质。 一是认识自身的情绪。因为只有认识自己，才能成为自己生活的主宰。 二是能妥善管理自己的情绪。即能调控自己。 三是自我激励，它能够使人走出生命中的低潮，重新出发。 四是认知他人的情绪。这是与他人正常交往，实现顺利沟通的基础； 五是人际关系的管理。即领导和管理能力。,二者的联系,情商更多的是哲学的范畴、社会科学的范畴；智商更多是科技方面的范畴。 情商是属于人的“上层建筑”，智商是属于人的“经济基础”或“生产力”与“生产关系”的类比。 当智商发展到一定的层次的时候，情商会起到促进和阻碍智商的发展，当情商发展到一
4、定高度的时候会促进智商的高度发展。 情商与智商相互依存、相互制约、相互发展的关系，是行为人与社会相互依 存、相互制约、相互发展的关 系，是辨证统一的关系。,情商,智商,情商与智商的关系,等级医院评审路径与方法,李国宏 东南大学附属中大医院护理部,卫生部检查分组,3人,综合管理组,医疗/药事组,护理/院感组,9人,3人,3人,另加领队1人，联络员1人,卫生厅分组情况,3人,3人,3人,2人,卫生部护理院感组分管条款,203条,省卫生厅条款分配,检查前的准备,检查前一周，卫生部发来被查医院医院简介、医院现状平面图、楼层分布图，医院评审申请书、医院自评报告、市卫生局对医院核查结果、消费者调查评议结果
5、，评审员评审用表、评审结果录入用表、评审工作手册 检查专家备课，并设计检查路线,现场评价思路,设计检查路线 急诊-追踪一例病人到病房（内或外）、内科病房、新生儿病房、供应中心、护理部 门诊、输血科、外科病房、手术室、ICU、康复科、 介入科（导管室）、医务处,检查方法,个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用） 评审员根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充,追踪口诀,追踪方法,现场检查信息采集,访谈,查阅文字资料,现场查看,护理常规缺乏可操作性 未能根据工作需要，制定相应的规范、流程,1 ：未能根据工作需要，制定相应的规范、流程 2：制定的流程未能按2011临床护理实践指南要求进行 3：护
6、理常规缺乏可操作 4：护理常规（措施）、核心制度、应急预案未落实 5：护理质控分析、讨论不到位,6：不良事件：分级错误：1、2、3、4 7：不良事件上报流程、原因分析、讨论：时间节点上再 8：毒麻药：专用保险柜 9：故障应急预案：不具体 10：隐私保护,体会,看到什么问什么,看、问、查、追,关注： 实施过程 实施过程管理 实施过程管理效果 实施过程管理效果可持续性,体会,一件事如果没有记下来，那它就没有发生过,体会,关注医院内部团队合作：医护药检。如麻精药、不良事件。,关注重点：核心制度落实（查对、输血）、安全（不良事件、药品管理、急救、应急。），,现场评价评审员需上交的资料清单,胸牌-（评审
7、结束当天） 评审打分表（纸质版，打分依据必须详细写出），并经专家签名-（评审结束当天） 医院评审现场检查A/D条款结果确认单-（评审结束当天） 现场评价评审小结（电子版）-（评审结束当天） 工作量统计表（纸质版）-（评审结束当天） 五个现场评审案例（电子版）-（评审结束一周后上交） 评审员工作建议反馈表（电子版）-（评审结束一周后上交）,延续性护理在癌症出院患者中的研究进展及应用,张兰凤 南通市肿瘤医院,延续护理在癌症患者中的具体实施,评估,评估应当动态进行，例如：患者的疾病有了新的进展、出现新的并发症或完成了新的治疗。 评估应当由不同学科的专家共同完成，如医生、护士、营养学家、放射治疗师、物
8、理治疗师、心理学家等。,延续护理在癌症患者中的具体实施,构建出院计划,出院计划是延续护理的重要组成部分； 主要内容 核心。,延续护理在癌症患者中的具体实施,开展健康教育,疼痛及症状管理； 伤口及皮肤的护理； 用药管理； 饮食、运动与营养； 日常生活管理；,延续护理在癌症患者中的具体实施,随访,门诊预约随访； 电话随访 社区随访：,几种主要的随访方式：,延续护理在癌症患者中的具体实施,随访,几种主要的随访方式：,家庭访视 网络随访,初步实践,国家癌症中心“患者服务中心”的组成机构,一周内电话随访,发送行风调查信函,肿瘤疾病随访,患者服务中心服务系统,一站式服务,病人运送,初步实践,诊断期,治疗期
9、,康复期,疾病知识，提供教育课程 医院就诊治疗的流程， 常见问题解答 治疗费用与医保的使用,情绪心理支持 营养/运动/音乐康复治疗 各类支持课程、活动与 讲座 病房探访,提供或介绍康复用品 (如假发、头巾、胸衣、义乳等)及医疗辅助 用具和资源 提供安宁照护,1、个人健康信息包 2、专业医护、义工培训 3.大课堂、网站服务、热线 服务内容贯穿整个阶段,初步实践,Page 41,院前服务,热线咨询 预约挂号 出院复诊，提醒与预约率,院中服务,院后服务,初步实践,服务内涵、质量均得以拓展提高,出院一周内电话回访 收集患者的意见与建议,运送中心：安全运送， 一站式服务：提供便民、咨询、预约、投诉处理、
10、发放检查报告等,初步成效,癌痛规范化治疗,五 大 生 命 体 征,呼吸、脉搏、 血压、体温,疼痛,2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认,癌痛的定义和治疗的重要性,癌痛定义 癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛。 根据原因分为 与肿瘤侵犯相关的疼痛(78左右) 与癌症治疗相关的疼痛(10左右) 与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8左右),44,疼痛分类,根据疼痛的发生和延续时间分为： 急性痛：有明确开始时间，持续时间短，易控制 慢性痛：指痛大于3月，临床较难控制； 突发疼痛：发生突然而且间断发作。,疼痛分类,根据疼痛的生理机制可分为： 躯体痛：部位明确，刺酸痛；
11、内脏痛：定位不确，为积压痛、牵拉痛； 神经痛：为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛。,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛 化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变 放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关 8.2%,由癌症本身引起 78.2%,与癌症有关 6%,与癌症无关 7.2%,便秘、褥疮等,社会心理因素,癌症三阶梯止痛指导原则2002,疼痛的临床评估,疼痛程度评估的意义: 一.了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药
12、 二.止痛治疗过程中判断药物剂量够不够 三.关心患者,了解睡眠情况及生活质量,疼痛评估的原则,疼痛强度的评估 评估原则 1.相信患者的主诉 2.全面评估疼痛 3.动态评估疼痛 4.综合?评估(我个人体会/中国特色?),49,疼痛评估的原则,1. 相信患者的主诉 疼痛是一种主观感受 病人自我评估为主,50,“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受
13、到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的分级法(2),数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛 最剧烈 疼痛,评估疼痛程度的分级法(3),数字分级法(NRS),0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌症三阶梯止痛指导原则2002,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,癌症疼痛的评估
14、及护理对策，中华护理杂志2000,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,疼痛规范化治疗（GPM）,按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。 用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行。,WHO三阶梯镇痛五大原则,1.口服首选； 2.按时而非按需（prn）给药； 3.按阶梯给药； 4.按个体给药剂量滴定方法； 5.注意具体细节副作用防治。,一.口服给药,止痛药给药途径选择 1：口服吗啡：常用的美施康定片相对长效.血药浓度平稳.方便.安全 2. 舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡,止痛药给药途径选择,3.直肠或阴道内给药 ：美施康定片与口服
15、量效一样（1:1），可替代口服。 4.肌肉注射：急性止痛，短期对症处理，不宜长期用药。 各种途径口服首选,二.按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。 临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。,第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应 第二阶梯：弱阿片药物 第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应,3,三.按阶梯给药,药物治疗三阶梯,四.个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指出：“吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。 国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每天）,个体化给药四个步骤（TIME原则）,Tititrate 确定初始剂量：口服吗啡控释片30 60mg/d Increase 增加每日剂量:50%100%(d1) 33% 50%(d2以后） Manage 处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的 2533） Elevate 提高单次剂量，而非增加用药次数（少数 q8h或q48h）,注意细节副作用防治,消化系统: 恶
