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1、1,国家基本药物在特殊人群中的合理使用,内容提纲,第一部分,2012版国家基本药物制定的特点,一、增加了品种数量，能够更好地服务基层医疗卫生机构，推动各级各类医疗卫生机构全面配备、优先使用基本药物。 二、优化了结构，补充抗肿瘤和血液病用药等类别，注重与常见病、多发病特别是重大疾病以及妇女、儿童用药的衔接。 三、规范了剂型、规格，初步实现标准化。520种药品涉及剂型850余个、规格1400余个。,2012版国家基本药物儿童用药的特点,增加专用药品、剂型和规格。 包括所有儿童用的国家免疫规划疫苗。 目录中可用于儿童的药品近200种，其中，儿童专用剂型、规格70余个，涵盖颗粒剂、口服溶液剂、混悬液、
2、干混悬剂等适宜剂型。 中成药增加8个。 突出并确保儿童白血病基药供应安全和质量安全。,2013年版广东省基本药物儿童用药的特点,增加了13种儿童专用品规，分布在解热镇痛/抗炎/抗风湿药、祛痰药、镇咳药、泻药与止泻药、肝病辅助治疗药，维生素和矿物质类药。,一、抗微生物药,九、消化系统用药,其他,其他,合理用药的内涵,正确的药物 恰当的适应症 适当的药品（效力、安全、费用、适合） 恰当的剂量、给药途径好疗程 无禁忌症 正确配药，包括恰当的患者的信息 患者对治疗的依从性,不合理用药状况十分堪忧,指征不明确 选药不当 违反禁忌 剂量不准、剂型不对、途径不符、疗程不适 联合用药、配伍错误 药品费用昂贵
3、药品质量不合格 滥用药、过度用药，如：注射剂、中成药等,抗菌药物不合理用药危害极大,2.药源性疾病： 我国残疾人6000万， 听力残疾占1/3，其中 6080为链霉素、 卡那霉素、庆大霉素 等中毒所致。,3.细菌耐药性： 如金葡萄菌对23 种抗生素平均耐药率 已是5680，耐药 细菌的产生速度远 远快于人类新药 的开发速度。,4.菌群紊乱： 如伪膜性肠炎， 死亡率20。,1.药物不良反应：我国 每年5000多万住院病人 250万人源于ADR，其中严重 50万，死亡19.2万人；每年死 于滥用抗生素者 约8万人。,不合理用药现象调查,对不同级别医疗单位上呼吸道感染临床应用调查，结果显示抗菌药、糖
4、皮质激素、解热镇痛药不合理应用率分别为52.62、41.73、21.87。 以儿童不合理用药较为严重。 尤其是在基层医疗单位。,第二部分,第二部分,2.1,儿童用药现况,儿童ADR发生率高。 儿童用药不能满足儿童患者需求。 药品说明书儿童用药不明确。,儿童不合理用药处方统计,杨建萍，曾银霞.我院门诊儿童不合理用药情况分析J.中国药事,2009,23(5):505-506.,儿童各期发育特点,新生儿期药代动力学特点,婴幼儿期药代动力学特点,儿童上呼吸道感染用药误区,1.病毒性感冒使用抗生素。其中，大环内酯类、头孢菌素类、青霉素类在儿科领域占主导地位。 2.儿童上呼吸道感染，滥用含有相同成份的复方
5、感冒制剂，造成重复用药。 3.在没有明确细菌感染的实验室检查结果情况下，仅凭发烧体征，使用抗菌药物。 4.盲目经验性使用抗菌药物，使用高档、贵重抗菌药物。,儿童上呼吸道感染用药误区,5.发热患儿随意使用糖皮质激素类，如：地塞米松等。 6.过度使用解热镇痛药退热。解热镇痛药多数有肝毒性，不宜长时间、超剂量使用。新生儿、低龄患儿应选择物理手段降温为宜。 7.中西药合并使用。如：内酰胺类+抗病毒中药注射剂。中药注射剂成份复杂，制剂纯度不易保证，静脉注射易造成发热、过敏、过敏性休克。 8.无指证使用输液。,儿童消化系统疾病用药误区,1.儿童消化不良腹泻使用抗菌药物。如：庆大霉素等氨基糖苷类，毒性大。
6、2.抗菌药物+活菌制剂同时使用，或蒙脱石散+活菌制剂同时使用，后者效力减低。,儿童生长发育用药误区,滥用所谓“营养药”： 维生素、微量元素制剂、中药进补、各种调节免疫功能的制剂。增高与益智类药。,小儿用药注意事项,1.明确诊断，根据病情决定用药。不盲目用贵重药。 2.选药时有明确的指证。新药的毒、副作用需要长期的临床调查研究。尽量少用新药。 3.掌握影响药物的因素。如药物剂型、给药途径、药物联用的相互影响。用药宜少而精。 4.避免滥用某些调节免疫和维生素类药品。 5.用药时，要严密观察小儿的病情变化及治疗中的药物反应。,抗菌药物在儿童患者合理使用原则,1.诊断为细菌性感染，方有指征应用。 2.
7、尽早查清感染病原，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选药。 3.按照抗菌药物特点及其体内过程特点选药。 4.根据儿童生长发育不同阶段和器官生理功能状态选药。 5.抗菌药物治疗方案应综合患儿生理状况、病情、病原菌种类及本院致病菌耐药情况及抗菌药物特点制定。,品种选择(一),必须使用抗菌素时，要坚持以下原则： 口服肌内注射静脉滴注； 能用一种抗菌素能解决，不用两种； 能用非限制抗菌药就不要高档抗菌药。,品种选择(二),1.避免应用毒性大的抗菌药物 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等 2.避免使用可能发生严重不良反应的抗菌药物 四环素能与钙盐形成络合物，影响骨质，使生长发育受抑制。影响新
8、生儿生长发育。8岁以下禁用。 磺胺类和呋喃类，导致新生儿脑性核黄疸及溶血性贫血。,品种选择(三),3.根据患儿的生理、病理情况慎重选择 有出血倾向患儿慎用：头孢哌酮、头孢孟多、头孢甲肟、头孢美唑、拉氧头孢。 黄疸及肝功受损的患儿避免用头孢哌酮。 高胆红素血症新生儿不适宜使用夫地西酸钠。 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患儿，使用磺胺药、硝基呋喃类可出现溶血反应。,品种选择(四),4.观察特殊不良反应： 呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经炎。 四环素可致颅内压增高、卤门隆起等。 氟喹诺酮类，动物实验，可引起幼龄动物软骨关节病变。18岁以下都不宜使用。 磺胺 、红霉素可引起新生儿高胆红素血症。 5.根据
9、感染部位选择适合的药物： 克林霉素用于骨组织感染。 大环丙酯类用于胆道感染。,疗程,一般用药72小时或重症感染48小时，临床观察决定是否继续使用或更换。不可随意停止使用。 一般情况，宜用至体温正常、症状消退后7296小时.包括换药的临床观察时间。 特殊情况，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽喉炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等须较长的疗程。 注意过早停药或感染控制后不及时停药。,联合用药,谨慎联合用药 出现二重感染或混合感染 发生严重毒性或过敏反应,第二部分,妊娠期妇女用药现况,尚未知怀孕时忽略性用药. 避孕失败意外妊娠。 孕期患病用药，药物选择不合理
10、。 孕期患病不肯用药或剂量疗程不足致病情加重。,妊娠期药物应用不安全因素分布,吴伟华.孕妇用药不安全因素分析J.临床合理用药,2011,4(108) :59-60.,妊娠期妇女用药的特殊性,妊娠期用药直接关系到下一代的身心健康。 妊娠期妇女的生理、药理特殊性, 以及胎儿在整个孕期对药物的敏感性, 使得妊娠期用药安全性问题成为人们关注的焦点。 妊娠是一个特殊阶段，在对孕妇用药时要从母婴两方面考虑，权衡利弊，以防用药不当，确保母婴安全。,药物对胎儿的不良影响,妊娠期药代动力学特点,妊娠期用药分级(FDA),A类：已证实此类药物对胎儿无不良影响。 B类：动物及人体均未证实对胎儿有危害。 C类：对动物
11、及人体无充分研究，或对动物胎儿有不良影响，但对人体尚无报道。 D类：可能对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的必要性超过其危害 。 X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。,可致畸的药物,可致畸的药物,妊娠期用药案例分享,例1 孕妇 过敏性皮疹。 处方：氯苯那敏片(D) 。 分析：氯苯那敏可致胎儿肢体短缺、唇裂及脊柱裂等，属于选用药物不安全。 例2 孕妇 阵发性室上性心动过速。 处方：盐酸胺碘酮片(D)。 分析：胺碘酮和其代谢产物经胎盘转运，应用胺碘酮后胎儿可出现心动过缓等一系列不良后果，孕妇暂禁用。,妊娠期用药案例分享,例3 孕妇 眼干燥症。 处方：维生素E胶丸，5000U，每天 2 次，口服。
12、分析：孕妇正常剂量每天5000U。大剂量会致畸。 例4 孕妇 慢性单纯性阑尾炎。 处方：头孢他啶注射液 +甲硝唑注射液 。 分析：精神患者、孕妇、哺乳期妇女禁用甲硝唑。 例5 孕妇 心房颤动。 处方：地高辛片 +乐力钙片。 分析：钙和地高辛容易通过胎盘进入胎儿体内，对胎儿心脏造成不利影响。,妊娠期用药注意事项,生育年龄准备怀孕的妇女用药要慎重. 有急慢性疾病的患者应在孕前治疗. 孕期患病应及时治疗. 孕期非必需药物尽量少用，尤其在3个月内. 早孕期用过明显致畸药物应考虑终止妊娠. 选用结论较肯定的药物，尽量少使用新药. 单药有效的避免联合用药. 小剂量有效的避免用大剂量. 及时停药，最短有效疗
13、程。,妊娠期抗菌药物的选择原则,1.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。 2.要尽量选择老药，而慎重使用新上市的药物。对母体和胎儿均有毒性作用者，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。 3.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，妊娠期避免应用。,妊娠期抗菌药物的应用,青霉素类（B） 青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林及加酶抑制剂等 头孢菌素类（B） 孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松等。 妊娠期应慎用：头孢孟多、头孢哌酮等 大环内酯类（B） 螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等 孕妇不宜
14、：红霉素。肝毒性强。,妊娠期抗菌药物的应用,氨基糖甙类抗生素（C） 对胎儿听力及肾脏有损害。能引起不可逆耳毒性:庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等 喹诺酮类药物（C） 诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、加替沙星等 在动物实验中可引起幼崽儿关节发育受损，应慎用。,妊娠期抗菌药物的应用,磺胺类（D） 孕早期应用复方新诺明，新生儿畸形率增加，尤其心血管畸形较多。 克林霉素（B）、氯霉素（C）、四环素类（D）。 硝基咪唑类（B） 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 甲硝唑不宜应用，尤其是妊娠头3个月。,用药与哺乳,给哺乳母亲用药，必须考虑该药物对乳儿的影响。 一般认为可以直接给婴儿用的药物也可给
15、母亲用。 而给母亲用的药，婴儿往往不用。,对乳婴有明显影响的药物,对乳婴有轻度影响的药物,第二部分,2.3,机体老化对药代动力学的影响,老年人用药现况,美国一项大范围的调查显示，65岁以上人群中有66%的人使用处方和非处方药，只有约不到13%的人不服用任何药物。 妇女比男性服药更多，这是因为她们平均寿命比男性长，她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药。 在任何时候，老年人每年平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药,总计有12至17次的处方。 中国大致是相同状况。,老年人用药特点,老年人患有许多慢性疾病，他们比任何其他年岁的人使用更多的药物。 与年龄相关的药效学的变化，与年龄相关的药代动力学
16、的改变需要作剂量调整。 对药物不良反应耐受较差。 她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药。,药物-疾病互相作用,药物-疾病互相作用,老年住院患者不合理用药现象,陈铁洋.老年住院患者不合理用药情况分析J.中国实用医刊,2011,38(16):112-113.,老年人用药常见不合理现象举例,用药剂量未相应调整： 高龄糖尿病患者应从小剂量降糖药物开始，否则易引起低血糖症状。 未减量应用潴钾利尿剂：阿米洛利、氨苯蝶啶时，易发生高血钾症。,老年人用药常见不合理现象举例,合用药物种类过多： 改善脑细胞代谢、活血化瘀，同时使用血塞通、灯盏花素、脉络宁、丹参、刺五加注射液等5种以上者较为常见。 补充维生素及微量元素时，同时服用21一金维他、金施尔康、钙尔奇D等维生素制剂。,老年人用药常见不合理现象举例,重复用药： 补充能量同时使用注射用复合辅酶+三磷酸腺苷辅酶胰岛素，均含有辅酶A； 三磷酸胞苷二钠+环磷腺苷+注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素均含有磷酸腺苷。,老年人用药注意事项,1.临时医嘱限于用来治疗轻症。 2.选用一种药可能治疗一种以上的病症。 3.了解每种药物禁忌和潜在的药物互相作用。 4.以小
