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1、原发性支气管肺癌primary bronchogenic carcinoma,概述,起源于支气管粘膜和腺体 死亡率为癌症死亡原因的第一位（WHO） 非小细胞肺癌占肺癌的8085%，确诊时75%为/期，80的肺癌在诊断后1年内死亡 国内学者发现，腺癌所占的比例在近30年有增高的趋向。,病 因,吸烟 重要危险因素，吸烟者发生肺癌的危险性平均高410倍。 苯并芘为主要致癌物质。 易致鳞癌和小细胞癌的发生。 吸烟引起支气管粘膜改变（纤毛脱落，上皮增生、化生，出现异形细胞。） 职业致癌因子 石棉 无机砷化物 二氯甲醚 铬及化合物 煤烟 焦油,病 因,空气污染 室内小环境 煤烟 煤的不完全燃烧物 烹调油烟
2、雾 室外大环境 汽车废气 工业废气 公路沥青 上述污染物中主要为苯并芘,病 因,电离辐射 饮食与营养 维生素A和胡萝卜素可干扰癌变过程 其他 结核为肺癌发病因素之一 结核疤痕 有结核病史的肺癌患者主要为腺癌,发病机制,病理和分类,按解剖学部位分类 中央型肺癌： 发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4. 以鳞癌和小细胞未分化癌多见。 周围型肺癌： 发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型，占1/4. 腺癌多见。,肺癌的组织学类型,2004年WHO对肺癌提出以下组织学分类： 鳞状细胞癌 小细胞癌 腺癌 细支气管肺泡细胞癌 大细胞癌 腺鳞癌 肉瘤样癌 类癌 唾液腺型癌 粘液表皮样癌 不能分类
3、的癌,按组织学分类,鳞癌 多见老年男性，与吸烟关系非常密切。 多为中央型，易于管腔生长。 易形成空洞。 生长慢，转移晚，手术机会多。 对放疗和化疗的敏感性不如小细胞未分化癌。,按组织学分类,小细胞癌 患者年龄较轻，多有吸烟史. 多为中央型，有沿管壁生长趋向，常侵犯管壁外肺组织. 生长快，转移早。对化疗和放疗敏感。 具有内分泌功能，可引起类癌综合症。,按组织学分类,大细胞癌 常发生在肺门附近或肺边缘的支 气管。 转移较小细胞未分化癌晚。 手术机会较多。 腺癌 女性多见，与吸烟关系不大。 肿瘤发生在小支气管粘液腺，周围型多见。 趋向于管腔外生长，血行转移和局部浸润较鳞癌早。 包括细支气管-肺泡癌。
4、,按组织学分类,肺泡细胞癌 常见于中年患者，男、女发病率相近 与吸烟关系不密切 生长缓慢，病程长 转移晚，手术机会多 对化疗、放疗欠敏感 靶向治疗效果好,肺癌TNM分期,肺癌T分期,肺癌T分期,肺癌T分期,T3:肿瘤7cm或侵犯胸部、横隔、膈神经、纵膈胸膜和心包 肿瘤位于左右主支气管，距隆突2cm，但未侵及隆突 伴有全肺不张或阻塞性肺炎 在同侧肺或原发肿瘤所在肺叶内，有独立的肿瘤结节,肺癌T分期,T4：任何大小的肿瘤直接侵及下列结构之一：纵膈、 心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体 隆突 原发肿瘤所在的对侧肺内，有独立的肿瘤结节,肺癌N分期,在胸内，淋巴结主要分为三组，即肺门淋巴结、纵隔淋
5、巴结和锁骨上淋巴结,肺癌N分期,N0指尚无淋巴结转移之证据； N1指发生同侧肺门淋巴结转移。 N2指发生同侧纵隔和隆突淋巴结转移。 N3指发生锁骨上淋巴结或对侧胸内淋巴结转移。 淋巴结受累的范围越大，肺癌发生全身转移的机会越大。,肺癌M分期,M0期是指尚无远处转移之证据； M1期指癌症已发生远处转移。M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）,隐匿期 TxN0M0 0期 TisN0M0 a期 T1N0M0 b期 T2aN0M0 a期 T1N1M0，T2bN0M0，T2aN1M0 b期 T2bN1M0 T3N0M0 a期 T1-
6、3N0M0 T3N1-2M0T4N0-1M0 b期 T1-4N3M0 T4N2-3M0 期 T1-4N0-3M1,肺癌TNM分期标准(UICC),肺癌的症状学,发生发展 表现 肺癌形成 无症状 累及支气管 咳嗽 累及粘膜微血管 血痰 侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛 阻塞支气管 气促发热 胸膜播散 胸水 非特异性症状: 食欲不振 体重下降,临床表现,由原发肿瘤引起的症状 咳嗽：为常见的早期症状。 刺激性干咳或少许粘液痰。 肺泡细胞癌可有大量粘液痰。 气道阻塞时可有高调金属音样咳嗽。 继发感染有脓性痰。 咯血：多为痰中带血或间断血痰。 喘鸣：支气管部分阻塞所致。 胸闷气短 体重下降 发热：多为继发性肺炎所
7、致。,晚期癌症患者恶液质,临床表现,局部扩展引起的症状： 胸痛 直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁 侵犯胸膜：疼痛不规则，深呼吸加重 侵犯肋骨、脊柱：有压痛点，与呼吸无关 呼吸困难 压迫大气道出现吸气性呼吸困难 吞咽困难 压迫或侵犯食道,临床表现,局部扩展引起的症状： 声音嘶哑 直接压迫或纵隔淋巴结肿大压迫喉返神经 多为左侧喉返神经,临床表现,局部扩展引起的症状： 上腔静脉阻塞综合征 Horner综合征 由肺上沟癌（Pancoast癌）压迫颈交感神经引起 症状 患侧眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 同侧额部无汗 肺上沟癌可压迫臂丛神经 以腋下为主向上肢内侧放射的烧灼样疼痛 夜间明显,上腔静脉阻塞综合征,头面
8、部、颈部和上肢水肿,前胸部瘀血和静脉曲张,临床表现,远处转移所致症状： 中枢神经系统 骨骼 肝脏 淋巴结（锁骨上淋巴结、前斜角肌）。,临床表现,肺外表现（副癌综合症）： 肥大性肺性骨关节病： 肺癌多见，亦见于局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌（胸腺、子宫和前列腺）。 多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。可并存，杵状指（趾）多见于鳞癌。肥大性骨关节病多见于腺癌。肿瘤切除后可消失或减轻，复发后又出现。 促性激素增多： Cushing综合症：,临床表现,副癌综合症 抗利尿激素分泌不当综合症： 神经肌肉综合症：与肿瘤的部位和转移无关，可发生在肿瘤出现前数年，也可同时出现，肿瘤切除后亦可存在
9、。多见于小细胞未分化癌。 高钙血症：多见于鳞癌。肿瘤切除后可消失或减轻，复发后又出现。 类癌综合症：5羟色胺分泌过多，多见于燕麦细胞癌和腺癌。表现为喘鸣样支气管痉挛、心动过速、水样腹泻、皮肤潮红。,影像学及其他检查,胸部X线检查：为发现肺癌的一种最重要的方法。,左主支气管截断,左上叶支气管狭窄,右上叶中央型肺癌合并上叶不张“横S征”,CT,显示X线胸片不能显示的部位 可发现肺门淋巴结有无肿大、肿瘤与周围组织的关系。,磁共振,主要用于明确肿瘤与大血管的关系。,痰脱落细胞学检查,送标本次数以34次为宜 非小细胞癌的阳性率较小细胞癌高,纤维支气管镜检查,用于明确肿瘤存在和组织学诊断。,全身骨扫描,P
10、ET-CT,诊断 鉴别诊断 治疗前评估（临床分期） 治疗后评估疗效（手术、局部治疗、全身治疗）,肺癌的PET-CT诊断,肺癌患者的PET扫描,肺癌患者治疗前后的PET扫描,开胸肺活检 经胸壁细针穿刺活检 纵隔镜检查 胸腔镜检查 其他检查 肿瘤标记物检查 CEA NSE Cyfra21-1 CA-125 CA-199,肺癌临床分期评估 颅脑MRI、上腹部CT（包括肾上腺）、B超、骨核素扫描等。,治疗前评估 血常规、血生化、肺功能、心电图、纤维支气管镜、纵隔镜等检查，必要时PET扫描,体格检查，进行Karnofsky或ECOG等的行为状态评分以及评估体重减轻指数。,肺癌的诊断流程,鉴别诊断,肺结核
11、 肺结核球 肺门淋巴结结核 急性粟粒性肺结核 肺炎：与癌性阻塞性肺炎相鉴别 肺脓肿 结核性渗出性胸膜炎,肺癌临床分类,非小细胞肺癌 鳞癌 腺癌 大细胞癌 小细胞肺癌,非小细胞肺癌(NSCLC)占80-85% 小细胞肺癌（SCLC）约占15-20%,肺癌治疗的策略,主要采取综合治疗的原则 目前肺癌的治疗手段 手术 放疗 化疗 靶向治疗 生物反应调节剂 中药治疗,肺癌治疗思维决策,先进行肺癌的生物学分类 小细胞肺癌 非小细胞肺癌 再根据资料作肺癌的分期 决定肺癌的治疗方案 治疗结束安排随防计划,非小细胞肺癌治疗方案,外科治疗,适应症：、部分期 可切除的N2局部晚期NSCLC，目前建议的治疗模式为新
12、辅助化疗+手术切除，标准术式为肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术。 目的：彻底切除肺部原发病灶和局部淋巴组织，尽可能保留最大量的健康肺组织。 主要限制：局部扩散和潜在远处转移。,放射治疗,适应症：区域性敏感肿瘤，对SCLC最佳，鳞癌次之，腺癌、支气管腺癌较差。 放疗范围：包括原发灶、肺门及纵隔淋巴结转移灶。 根据治疗目的分为：根治性、姑息性、术前、术后及近距离放疗等。 对控制骨转移性疼痛、骨髓压迫、上腔静脉阻塞综合症、支气管阻塞和颅内转移所引起的症状具有肯定的疗效。,化学药物治疗,适应症：适用于各期肿瘤，尤其是晚期或转移性肿瘤及潜在远处转移。 分为：根治性、新辅助化疗、术后或放射后的辅助化疗、局
13、部化疗及姑息性化疗。 小细胞癌效果最好，鳞癌次之，腺癌较差。 目前采用的是以铂类药物为主的化疗方案。,化学药物治疗,主要限制： 缺乏理想的选择性、全身毒性大。 免疫抑制。 药代动力学遵循对数杀灭的一级动力学原则。 有些部位（如颅内）药物不易进入。 抗药性 亦可局部应用：胸膜腔内注入。,第三代细胞毒药物与铂类联合方案是晚期NSCLC第一线标准治疗方案 有效率保持在20%-40%， 中位生存期8.5个月， 1年存活率35%。,第一线标准治疗方案,分子靶向治疗,利用肿瘤细胞与正常细胞之间分子细胞生物学上的差异,采用封闭受体、抑制血管生成、阻断信号传导通路等方法作用于肿瘤细胞特定的靶点,特异性地抑制肿瘤细胞的生长,促使肿瘤细胞凋亡。,表皮生长因子受体拮抗剂 吉非替尼、厄洛替尼,治疗,其它局部治疗方法 支气管动脉灌注加栓塞 生物反应调节剂 中医药治疗。 其他治疗,生物反应调节剂（免疫治疗）,主要适应症： 残存肿瘤 某些与免疫相关的肿瘤 主要限制： 细胞负荷不能过大,预 后,早期发现 早期治疗 鳞癌预后较好 腺癌次之 小细胞肺癌最差。,
