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1、手术部位感染（SSI）危险因素及预防措施之皮肤准备 讨论,美国1980年 手术室发生的前5大错误,Wrong patient 病人错误 Wrong procedure 手术错误 Improper consent 不适当的手术同意书 Unjustified sponge sharp and instrument count 未经验证的纱布，利器和器械的记数 Burns from equipment 设备导致的灼伤,Incorrect surgery (Wrong patient, procedure. site, side) 不正确的手术 (错误的病人，手 术，部位和体侧) Medication
2、 errors 药物治疗错误 Fires in the OR 手术室火灾 Retained Foreign body 异物残留于体内 Surgical Infection 手术感染,2004年 手术室发生的前5大错误,手术部位感染（SSI）现状 SSI危险因素 SSI预防对策,首先,没有可以接受的感染事件，所有的感染都是可能被预防的，除非能够证明预防措施是无效的！,改变观念,Gerberding JL. Ann Intern Med 2002;137:665-670.,什么是SSI？,SSI切口感染 Surgical Site Infection- 手术部位感染 取代了原先外科伤口感染（Sur
3、gical Wound Infection SWI）的名称 SSI占医院感染14-16% SSI是外科病人最常见感染， 占38% 1999，美国CDC颁布SSI预防指南,SSI分类,浅表切口SSI 深部切口SSI 脏器/腔隙SSI,皮肤,皮下组织,深部软组织,器官/腔隙,国内SSI的现状,国内SSI仅次于呼吸道、泌尿道感染，占所 有医院感染的10%左右,10%,SSI,医院感染,其它医院感染,SSI分类,医院,上海18所医院 14,408 25.6 武汉同济大学 5,058 10.37 山东省各医院 6,753 21.48 中国医大一附院 2,413 18.78 中山医科大学 2,400 15
4、.0,延长住院天数,增加费用,国内SSI的现状,分析SSI原因,SSI是由很多变量因素产生的复杂的生物学的变化过程 较小的研究证实预防措施是有效的 预防策略的开展均应考虑每个步骤的可变性,SSI危险因素,伤口污染SSI,不可控因素（患者因素）,年龄 免疫力系统受损 糖尿病 非手术区域的感染灶 伤口分类 营养不良 吸烟 肥胖 术前住院天数过长 激素,可控因素（手术室因素）,不恰当的预防性抗生素的使用 手术时间过长 不恰当的皮肤准备 不恰当的外科洗手 手术室环境（通风，消毒等状况） 手术衣和铺巾 手术技术：止血、无菌技术、异物,SSI感染的过程,细菌污染,种植,细菌负荷增加,感染,SSI细菌来源,
5、手术人员 35% 口、鼻、手,手术器械 10%,空气5%,Ref: Christopher T. Drake, Ann. Surgery 1977.,病人皮肤50%,3种皮肤常驻菌,70% 耐一种以上 抗生素,Nosocomial Infection National Surveillance Service (NINSS) between October 1997 and September 2001.,SSI微生物分类及来源,美国在预防性抗生素使用的错误率为25到40,仅根据微生物分类及来源不是常规使用抗生素的理由,20% 以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。
6、手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。,正常皮肤菌落： 人体各个部位的皮肤菌落数量不同（如，头皮为1x106 ，腹部为4x104 ） 医务人员手部的菌落数量3.9104-4.6106,消毒5小时后，皮肤表面的细菌数量又会恢复,SSI细菌来源,病人皮肤 50,手术室人员 35,器械 10,附近的区域,地板,层流,伤口,手术室空气 5,手术铺巾和薄膜,防水手术衣,手套,手术衣,口罩,粘膜 手,身体,Ref: Christopher T. Drake, Ann. Surgery 1977.,Relevance of Bacterial CountsGarvin/Urban R
7、etrospective Study University of Nebraska细菌计数临床回顾性研究,研究对象：全髋/全膝手术部位感染病人 52名感染病人 52名非感染病人 皮肤细菌计数：手术部位和背部,p=0.01 p=0.02,切断SSI的四条途径,手术区域皮肤准备及消毒 医护人员手消毒 手术器具消毒 手术室空气消毒,去污,无菌区域,无菌表面,必要时，备皮,皮肤消毒,稳定皮肤菌落,铺巾创建无菌区域,持续抗菌，无菌表面,控制病人皮肤菌落,术前消毒沐浴可以降低皮肤的菌落数量 含有CHG（洗必泰）的沐浴液重复使用后可以达到最佳的抗菌效果 通常主张术前2-3天开始消毒沐浴,术前抗菌沐浴,一项超
8、过700名病人的研究显示，术前沐浴2次，洗必泰减少菌落数达9倍，而碘伏和间三氯二苯脲分别为1.3和1.9倍 Garibaldi RA. Prevention of intraoperative wound contamination with chlorhexidine shower and scrub. J Hosp Infect 1988; 11(Suppl B): 5-9,术前抗菌沐浴,选择消毒剂,“需要时，手术部位及周围区域应使用消毒皂液进行皮肤准备” AORN Recommended Practice “使用适当消毒皂液进行皮肤准备” Category IB 3.7.3.1. 准备
9、(1) 手术部位的皮肤应该用肥皂和水洗净，需备皮部位的皮肤以无菌纱布沾取肥皂和水擦拭洗净。 (2) 器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的病人，术前可用除菌皂液擦拭洗净全身皮肤 2002消毒技术规范,病人术前皮肤准备,“备皮” 进展,1885年，德国外科医生Gustav Newber首先提出术前“剃毛”作为病人准备 直到1965年，研究发现剃刀造成的皮肤损伤，可以导致表皮和毛囊的细菌繁殖 过去40余年的研究分析显示：手术前进行备皮和不进行备皮者,手术部位感染发生率无显著差异。如果必须进行备皮,体毛剪除者的手术部位感染率低于剃除者。对剃除体毛和脱毛霜脱毛进行比较的证据尚不充分* *Cochrane
10、 Database Syst Rev (2): CD004122,备皮,美国CDC建议: “ 除非切口周围的毛发干扰手术操作，术前尽量不要去除毛发” Category IA “如果须去除毛发，应在术前即刻进行，最好使用电动备皮器” Category IA,剃毛, 剪毛和SSI,Alexander. Arch Surg 1983; 118:347,Infections (%),选择接近手术的时间进行备皮 电动备皮器优于剃刀,Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2),3193名病人参加的3项研究 比较剃毛和剪毛 剃毛组的SSI感染率显著高于剪毛组 (R
11、R 2.02, 95%CI 1.21 to 3.36),备皮,AORN 推荐： 经培训人员才能进行备皮 应尽量尽可能接近手术开始时间，除了使用脱毛膏（须准备时间及皮肤测试时间) 应在术间外进行，毛发飞散易导致手术部位及无菌区域的污染 应采用保持皮肤完整的备皮方法,备皮与手术的时间间隔越长，感染的发生率越大 Seropian 9(5):759-65. Ayliffe GA Surgical scrub and skin disinfection. Infect Control. 1984 Jan;5(1):23-7.,如何在手术切口周围创造无菌表面?,良好的皮肤消毒 + 使用带有良好的粘性的手术
12、薄膜,无菌区域污染,“骨科手术术后，一半的手术衣外层带菌”,Charnley J, Eftekhar N.Related Penetration of gown material by organisms from the surgeons body. Lancet. 1969 Jan 25;1(7587):172-3,薄膜“卷边”与感染率,Alexander JW, Aerni S, Plettner JP: Development of a safe and effective one-minute preoperative skin preparation. Arch Surg 120:
13、13571361, 1985.,手术开始后1-6小时，翘边处皮肤 的带菌量可达102-106/c,手术薄膜良好的粘性对预防伤口感染至关重要 粘性较差的手术薄膜会增加外科伤口的感染,Wesley Alexander, M.D., University of Cincinnati Medical Center, U.S.A.,就病人SSI而言,手术薄膜医生手套 手术薄膜翘边医生手套破损 不用手术薄膜医生不戴手套 病人皮肤消毒医生术前洗手,隔离,隔离能够主动阻挡血液，体液，冲洗液甚至空气，并隔绝潜在污染源 造瘘口 止血带 血压计袖带 塑料粘贴薄膜可以提供良好的视觉效果,医护人员干预措施,外科洗手 常
14、规戴手术帽，手术衣，口罩和灭菌外科手套 双层手套，可以起到职业防护和降低外科医生手部细菌污染病人伤口的风险的作用 手术操作规范 手术部位的止血 避免死腔 伤口严重污染时，应敞开伤口 正确选择缝线的材质,其它SSI预防措施,预防性抗生素使用(AMP) 口服抗生素肠道准备 输氧 控制病人体温 控制血糖,医院感染预防观点,Gerberding JL. Ann Intern Med 2002;137:665-670.,虽然一些感染可以预防，但仍有许多感染无法避免,每个感染都可能预防，除非被证实不可能,Zero Tolerance 医院感染“零容忍”,理想还是现实？,Barnes/Jewish医院连续2
15、4个月， CABG术后胸骨深部感染为“0”,各国SSI数据,台灣 7.1%,医院,上海18所医院 14,408 25.6 武汉同济大学 5,058 10.37 山东省各医院 6,753 21.48 中国医大一附院 2,413 18.78 中山医科大学 2,400 15.0,延长住院天数,增加费用,国内SSI的对医院的影响,降低SSI的可能性和必要性,SSI是可防可控的 SSI的预防取决手术和围手术范围综合措施 SSI的下降带给医院社会效益 SSI的下降带给医院经济效益60000*1%=600 1%的SSI率下降600*2=1200 增加就诊量1200*1万=1200万 增加效益 SSI的下降带给手术室尊重 手术室是控制SSI的leader,国内SSI增加的治疗费用,上海18所医院 14,408元 武汉同济大学 5,058元 山东省各医院 6,753元 中国医大一附院 2,413元 中山医科大学 2,400元,Ioban2 6640 0.3% 0.8% 0.6% 1.6% 1.7,总结,手术部位感染很常见，治疗费钱，费力，者会致死 降低SSI的发生，预防是关键，而且也是最经济、有效的方法 正确的术前病人准备，器械消毒灭菌，医护人员手消毒及空气消毒等主要措施可以最大程度地降低SSI的风险 除非证明预防无效，所有的感染都有可能被预防 “零”感染是可以实现的,感谢聆听,
