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1、1,正常分娩,广东医学院附属医院妇产科庞天云,2,分娩(delivery),妊娠满28周（196天）及以上,胎儿及其附属物 从临产发动至从母体全部排出的过程,胎盘 胎膜脐带 羊水,3,整个妊娠过程平均40孕周,末次月经27W末,28W,流产,分娩,12W末,1327W末,28W37W,3742,42W,早期流产,晚期流产,早产,足月产,过期产,流产儿,早产儿,足月儿,过期儿,4,机 械 性 刺 激 内 分 泌 变 化 神经介质释放,妊娠稳态失衡,子宫下段形成 宫颈软化成熟 PG 缩宫素释放 子宫规律性收缩 分娩发动,第一节 分娩动因,5,第二节 决定分娩的因素 产力 影响分娩四大因素 产道 胎
2、儿 精神心理因素,6,子宫收缩力 节 律 性 特点 对 称 性 极 性 缩复作用,子 宫 收 缩 力 （一）产力 腹肌膈肌收缩力 肛 提 肌 收 缩 力,7,腹肌及膈肌收缩力 第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量 二者收缩使腹压增高，促使胎儿娩出,肛提肌收缩力 胎先露部在骨盆腔内旋转 协助 胎头仰伸及娩出 胎盘娩出,8,入 口 平 面 骨产道 中骨盆平面 出 口 平 面 (二)产道 骨盆轴与骨盆倾斜度 子宫下段 软产道 宫颈 阴道 骨盆底,9,（1）宫颈管的消失：,初产妇：颈管先短缩 宫口后扩张 经产妇：颈管短缩消失与扩张同时进行,宫颈,（2）宫口扩张：a、子宫收缩及缩复向上牵拉 b、前羊水，协助
3、扩张宫口 c、胎膜与蜕膜分离,初产妇 宫颈消失与宫口扩张,初产妇宫颈消失与宫口扩张,10,阴道 骨盆底 前羊水囊及胎先露部先撑开阴道 破膜后胎先露直接压迫骨盆底 肛提肌向下、向两侧扩展会阴体变薄,11,(三)胎儿,颅骨 额骨 颞骨 枕骨 胎儿大小 冠状缝 颅缝 矢状缝 颞 缝 额 缝 囟门 大囟门 小囟门 胎头径线,胎位 胎儿畸形 (四)精神因素,顶骨,12,第三节 枕先露的分娩机制 分娩机制（mechanism of labor） 胎儿先露部为适应骨盆各平面不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道过程 分娩机转步骤 衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎肩及胎儿娩
4、出,13,衔接,胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,14,下降 促使下降4个因素： 宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头 宫缩时子宫底直接压迫胎臀 胎体伸直伸长 腹肌收缩, 压力经子宫传至胎儿 观察胎头下降速度作为判断产程进展重要标志,15,俯屈 以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底，处于半俯屈状态胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，胎头衔接时枕额径（11.3 cm）变为枕下前囟径（9.3 cm）,胎头俯屈前,枕额径,胎头俯屈后,枕下前囟径,16,内旋转 胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致,17,完成内旋转后，胎头下降达阴道外
5、口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进.胎头逐渐仰伸,仰伸,18,复位及外旋转,胎头娩出时，胎头枕部向左旋转45，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45时，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向；胎头枕部需在外继续向左旋转45，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。,胎头复位,胎头外旋转,19,胎肩及胎儿娩出,前肩娩出,后肩娩出,20,先兆临产 假临产 胎儿下降感 见红 临产诊断 规律且逐渐增强的子宫收缩 进行性颈管消失 宫口扩张 胎先露下降 宫缩不能被强镇静剂抑制 总产程及产程分期 总 产 程： 第一产程：初产妇 11-12h 经产妇 6-8
6、h 第二产程：初产妇 1-2h 2h 经产妇 数分钟 1h 第三产程：5-15分钟 30分钟,第四节先兆临产、临产与产程,21,（一）临床表现 规律宫缩并逐渐加强 宫口扩张 胎头下降 胎膜破裂,第五节 第一产程的临床经过及处理,22,（二）产程观察及处理,子宫收缩: 手触法 胎儿监护仪描记 胎心 ：听诊器听胎心 胎心监护仪描记胎心曲线 宫口扩张及胎头下降 胎膜早破时间 性质 量 精神安慰 血压 饮食与活动 排尿与排便 灌肠适应症及禁忌症 肛查 阴查,23,第一产程 潜伏期 -规律宫缩到宫口扩张3cm 1cm/23h 需8h 最大时限16h 活跃期-宫口扩张3 10cm 加 速 期-宫口扩张3
7、4cm 1h30分 最大加速期-宫口扩张4 9cm 2h 减 速 期-宫口扩张9 10cm 30分钟 胎头下降-以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明 坐骨棘平面是判断胎头高低重要标志 产程图-交叉图 伴行图,宫口扩张及胎头下降,24,胎头高低的判定,25,宫 颈 扩 张 程 度,cm,先 露 下 降 程 度,cm,交叉产程图,26,伴行产程图,27,临床表现 宫缩增强 屏气排便感 肛门松驰 胎头拨露 胎头着冠 胎儿娩出 观察产程进展及处理 密切监测胎心 指导产妇屏气 接产准备 初产妇宫口开全 经产妇宫口扩张4cm 接 生 会阴撕裂诱因 会阴切开指征 接生步骤,第六节 第二产程的临床经过及处理,
8、28,第七节 第三产程的临床经过及处理,胎盘剥离征象 宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上 阴道口外露的一段脐带自行延长 阴道少量流血 轻压子宫下段，宫体上升而外露脐带不再回缩 胎盘剥离及排出方式 胎儿面娩出式（多见） 母体面娩出式（少见）新生儿处理 清理呼吸道 阿普加评分 处理脐带 处理新生儿 协助胎盘娩出 检查胎盘胎膜 检查软产道 预防产后出血,29,请记住！,1.影响分娩因素？ 2.子宫收缩具有特点？ 3.分娩机转步骤及临产的标志？ 4.什么作为产程进展的重要标志？ 5.产程分期？ 6.潜伏期与活跃期如何划分？其时限？ 7.胎盘剥离征象？ 8.新生儿阿普加评分？,30,谢谢！,31,节律性（
9、重要标志） 间歇性并逐渐加强 宫腔压力逐渐上升,正常宫缩节律性示意图,32,对称性,33,入口平面,1.前后径 11 cm 2.横 径 13cm 3.斜 径 12.75cm,前方：耻骨联合上缘 两侧：髂耻骨缘 后方：骶岬上缘,34,中骨盆平面,前方:耻骨联合下缘 两侧：坐骨棘 后方：骶骨下端 前后径 11.5 cm （最小平面） 横 径 10 cm,35,骨盆出口平面,1.横 径 9cm 2.前矢状径 6cm 3.后矢状径 8.5cm 4 .出口前后径11 .5cm,4,36,骨盆轴(Pelvic axis) 上段：向下向后 中段：向后 下段：向下向前,37,子宫峡部形成 妊娠12周后为子宫腔
10、一部分,至妊娠末期成为子宫下段 临产后下段拉长达7-10 cm 生理缩复环：上下段肌壁厚薄不同，二者间的子宫内面 有一环状隆起,子宫下段,宫颈扩张及子宫下段形成,38,胎儿颅骨 颅缝囟门,人字缝,冠状缝,39,胎头径线,双顶径(BPD)：胎头最大横径 平均9.3cm 枕 额 径：鼻根上方枕骨隆突间距离 平均11.3cm 枕下前囟径：前囟枕骨隆突下方 平均9.5cm 枕 颏 径：颏骨下方中央后囟顶部间 平均13.3cm,40,胎头径线,41,骨盆倾斜度,骨盆入口平面与平面形成的角度，一般为60,42,胎儿监护仪描记宫缩,43,灌肠适应症 初产妇宫口扩张 4cm 经产妇宫口扩张2cm 灌肠禁忌症
11、胎膜早破 阴道流血 胎头未衔接 胎位异常 剖宫产史 宫缩过强 胎儿窘迫 中度以上妊高症 严重内科并发症,44,肛门检查,阴道检查,45,会阴撕诱因,会阴水肿 会阴过紧缺乏弹性 耻骨弓过低 胎儿过大 胎头娩出过快 会阴切开指征 会阴过紧或胎儿过大估计会阴撕裂不可避免 母子紧急情况需结束分娩,46,会阴左侧后侧切开术,会阴切开术 (episiotomy),会阴后侧切开术(postero-lateral pisiotomy) 会阴正中切开术(median episiotomy),47,接生步骤,（1）保护会阴协助胎头俯屈,（2）协助胎头仰伸,（3）助前肩娩出,（4）助后肩娩出,48,阿普加评分,正常：8-10分 轻度窒息：4-7分 重度窒息：0-3分,49,手取胎盘,50,副胎盘,胎盘母面血块压迹,51,软产道在临产后的变化,子宫体,生理缩复环,子宫下段,
