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1、急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015版更新解读,新指南有关MI的分型,依据第三版“MI全球定义”将MI分为5型： 1型：自发性MI 2型：继发于心肌氧供需失衡的MI 3型：心脏性猝死 4a型：PCI治疗相关的MI 4b型：支架血栓引起的MI 5型：CABG相关MI,与2010版指南的不同之处： 4a型中原来基线cTn正常的患者在PCI后cTn升高3ULN提高到了5ULN,指南主要阐述1型MI的诊断和治疗,心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393 心血管病学分会。中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690,指南的重要更新,诊治启动时间：从D2B
2、到FMC 再灌注策略：溶栓与PCI并重 抗栓治疗：抗血小板优先推荐替格瑞洛；抗凝优先推荐比伐卢定 二级预防/康复：倡导二级预防，重视以运动为主的康复,欧美指南一致强调STEMI救治时间前移：从D2B到FMC,Managementincluding both diagnosis and treatmentof AMI starts at the point of first medical contact (FMC), defined as the point at which the patient is either initially assessed by a paramedic or
3、physician or other medical personnel in the pre-hospital setting, or the patient arrives at the hospital emergency department and therefore often in the outpatient setting. AMI的管理（包括诊断和治疗）始于首次医疗接触（FMC），定义为院前由护理人员或医师或其他医务人员对患者进行初始评估时，或患者到达医院急诊室时。,Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 25692
4、619 OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425 Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619,2012 ESC STEMI指南1,For patients who call 9-1-1, direct care begins with FMC, defined as the time at which the EMS provider arrives at the patients side. EMS personnel should be accountable for
5、obtaining a prehospital ECG, making the diagnosis, activating the system, and deciding whether to transport the patient to a PCI-capable or nonPCIcapable hospital. 对于拨打911的患者，直接护理始于FMC。EMS人员负责获得院前心电图，作出诊断，激活系统，并且决定运送病人到有PCI能力或无PCI能力的医院。,2013 ACCF/AHA STEMI指南2,Delays in the timely implementation of r
6、eperfusion therapy are key issues in the management of STEMI, since the greatest benefit gained from reperfusion therapy occurs within the first 23 hours of symptom onset. The total ischaemic time, between symptom onset and provision of reperfusion therapy (either starting fibrinolysis or mechanical
7、 reperfusion by primary PCI), is probably the most important factor. The aim is to provide optimal care while minimizing delays, in order to improve clinical outcomes. The reduction of first-medical-contact-to-balloon (FMCTB) timedefined as the time from the (first) medical/hospital door to the time
8、 of primary PCIrelies on efficient coordination of care between first medical contact or referral hospitals, the emergency medical service (EMS), and the receiving hospitals. 再灌注治疗的延迟是STEMI管理的关键问题，因为再灌注治疗的最大获益时间是症状发作后的最初2-3小时。自发病到提供再灌注治疗（包括溶栓和直接PCI）的总缺血时间是影响预后的最重要因素。我们的目标是提供最佳护理的同时最小化延迟，以改善临床结局。 降低F
9、MCTB时间，依赖于FMC或转诊医院、EMS和接收医院之间的有效协同。,2014 ESC EACTS心肌血运重建指南3,胸痛发作后及时呼叫急救中心能显著缩短自发病至入院的时间,减少 105 min,疑似AMI患者胸痛后采用不同入院方式所花费时间比较1,Linda Becker MA,et al. Ann Emerg Med,1996;28:612-61 心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,2015 STEMI指南2： 应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医，避免
10、因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗 缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（I，A）,回顾性分析，纳入12575例疑似AMI患者，分为5182例自行入院患者和7393例呼叫911转运的患者，评估患者不同入院方式的预后结果,我国经验：协同救治网络和胸痛中心的建立能显著缩短自FMC至开通梗死相关动脉时间,规范化胸痛中心建立前后门-球时间变化1,协同救治网络建立前后再灌注时间变化2,P=0.015,P=0.000,P=0.000,P=0.000,2015 STEMI指南3：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（I，B）
11、,向定成，等。中华心血管病杂志,2013;41(7):568-571 段天成，等。中华心血管病杂志。2014；8：641-645. 心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,研究1：入选在广州军区广州总医院行PCI的STEMI患者资料，分为胸痛中心建立前1年组(93例)和建立后1年组(149例)，探讨规范化胸痛中心模式对STEMI患者PCI的门-球时间和预后影响。研究2：回顾性收集以广州总医院胸痛中心为急救指挥中心、周边30多家非PCI医院建立的区域救治网络建立前后STEMI患者资料，分为网络建立前20个月组（102例）和建立后20个月组（264例），评估网络建立
12、后对患者再灌注和近期预后的影响,指南推荐的STEMI救治流程,心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,（I,B）,（I,A）,（I,B）,指南特别推荐，可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（IIb，B）,指南的重要更新,诊治启动时间：从D2B到FMC 再灌注策略：溶栓与PCI并重 抗栓治疗：抗血小板优先推荐替格瑞洛；抗凝优先推荐比伐卢定 二级预防/康复：倡导二级预防，重视以运动为主的康复,溶栓 or PCI？ -理论与实践的差距,多项研究证实，直接PCI优于溶栓,Zijlstra F, et al. NEJM 19991 Kee
13、ley EC, et al. Lancet 20032 PRAGUE-2 3 Andersen HR, et al. NEJM 20034,Zijlstra F, et al. N Engl J Med 1999;341:1413-9. Keeley EC, et al. Lancet 2003;361:1320. Widimsky P, et al. Eur Heart J 2003;24:94104. Andersen HR, et al. N Engl J Med 2003;349:733742. 霍勇、刘兆平. 中华心血管病杂志 2014;42(10):802-804,临床中，普及直接
14、PCI面临困难,GAP,中国具有PCI资质的医院较少（目前约1137家医院，3093名医生）5 地区间发展不平衡，广大基层医院不具备直接PCI资质5 中国STEMI患者仅30%左右接受直接PCI，而美国这一比例约为88% 5,基于国情总体考虑：指南依然重视溶栓治疗,溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。 院前溶栓效果优于入院后溶栓。 对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（IIa，A）,心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5
15、）：380-393,我国研究：无条件进行直接PCI，溶栓治疗仍是较好选择,延迟患者溶栓后PCI和直接PCI治疗12个月生存率比较,Ya-Ling Han，et al. Cardiovascular Therapeutics 31 (2013) 285290,随机研究，入选我国4个中心的197例预期PCI相关延迟时间较长的STEMI患者，随机分为溶栓后PCI组（100例）和直接PCI组（97例），评估溶栓后PCI与直接PCI的疗效。,PRAGUE-II研究：在发病3h内尽早溶栓能取得较好获益,PRAGUE-2研究：发病12h的急性ST段抬高心梗患者850例，距离最近的医院内无导管室，随机让患者在
16、该院内行溶栓治疗（ 421例）或转运到有条件的医院行直接PCI （ 429例） 。主要终点事件：30天死亡率,发病3h内，接受不同治疗方案的STEMI患者30天死亡风险比较,Widimsky P，et al. European Heart Journal (2003) 24, 94104,STEMI溶栓治疗的适应症,心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,新推荐,新推荐,与2010版指南相比，新指南增加溶栓后处理推荐,心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影。 溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。 无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（I，A）,针对STEMI的介入治疗，新指南明确界定急诊PCI医院资质,开展急诊介入的心导管室每年PCI量100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI
