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1、,市医疗机构临床输血病历考核评价标准 主要内容及考评方法 市血液质量管理和控制中心 2014.04,考评标准主要内容与考评方法,输血申请考评内容与考评方法 临床输血主要指标与考评方法 输血疗效评价内容与考评方法 输血记录考评内容与考评方法 输血文书格式与版本统一要求,第一部分输血申请（10分）考评内容与主要问题,输血治疗同意书填写（5分）。 临床用血申请单填写与审批（3分）。 输血前传染病检测（2分）。,签署输血治疗同意书三个基本要求（考评标准：1.1）（5分）：,输血前必须签订输血治疗同意书； 内容必须准确、完整，不要空项、漏项； 医患之间谈话和签字时间要精确到分钟，要有时间差。,第一部分输
2、血申请（10分）考评内容与主要问题,输血治疗同意书填写（5分）。 临床用血申请单填写与审批（3分）。 输血前传染病检测（2分）。,临床输血申请单填写要求和考评的主要内容（考评标准：1.2）（3分）,逐项填写，不缺项、漏项，真实准确。 必须由主治医师以上任职职称的医师提出输血申请。 实行分级审核签发制度。（三个档次：799ml；800-1599ml；1600ml及以上） 申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不要由他人代签名。,第一部分输血申请（10分）考评内容与主要问题,输血治疗同意书填写（5分）。 临床用血申请单填写与审批（3分）。 输血前传染病检测（2分）。,输血前必须进行转氨酶、乙
3、肝两对半和丙肝、梅毒、艾滋病抗体检测（9项）；患者拒绝检查的，病历中必须有齐全的手续记录。 输血前传染病检测报告单上，送检时间、报告时间要精确到分钟。 检测报告单必须放入病历保存。,输血前传染病检测项目的主要要求：（考评标准1.3）（2分）,考评标准主要内容与考评方法,输血申请考评内容与主要问题 临床输血主要指标与存在的问题 输血疗效评价内容与主要问题 输血记录考评内容与主要问题 输血文书版本统一要求与主要问题,第二部分临床输血（55分）主要指标与考评方法,外科、妇产科及创伤输血 内科输血 儿科输血,第二部分 临床输血（55分）手术科室（外科、妇产科及创伤）输血 主要指标,外科、妇产科及创伤输
4、血 内科输血 儿科输血,手术科室（外科、妇产科及创伤）输血 主要指标1、大出血输血适应症（原则）（考评标准2.1.1）（10分）,急性失血、低血容量的患者输血原则： （4个层次） 血容量损失在20%（即约800ml）以内，使用晶体及胶体液，可不输血； 失血量达血容量20%50%时，可以加输一定量的红细胞； 超过50%（一般认为大于2000ml）时可以输注新鲜冰冻血浆、白蛋白； 超过总血容量80%以上时，要再加输血小板和冷沉淀。,手术科室（外科、妇产科及创伤）输血 主要指标2、非急性失血情况下各种血液制剂输注适应症（考评标准 2.1.22.1.6）,（1）红细胞输注（考评标准2.1.2）（10分
5、） HGB100g/L Hct0.3 可以不实施输注； HGB70g/L Hct0.21 应立即输； HGB70-100g/L，如果输，则一定要描述患者临床上具有缺氧症状（如头晕、乏力、心悸等）和体征，以及基础代谢率增高、心肺代偿功能、年龄等因素。,手术科室（外科、妇产科及创伤）输血 主要指标2、非急性失血情况下各种血液制剂输注适应症（考评标准 2.1.22.1.6）,（2）血小板输注适应症（考评标准：2.1.3）（10分） 血小板计数100109/L，可以不输； 血小板计数50109/L，应考虑输； 血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定； 如术中出现不可
6、控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,手术科室（外科、妇产科及创伤）输血 主要指标2、非急性失血情况下各种血液制剂输注适应症（考评标准 2.1.22.1.6）,（3）冷沉淀输注适应症（考评标准：2.1.4）（10分） 外伤病人有第因子、血管性血友病因子、第因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白缺乏时可使用冷沉淀。,手术科室（外科、妇产科及创伤）输血 主要指标2、非急性失血情况下各种血液制剂输注适应症（考评标准 2.1.22.1.6）,（4）新鲜冰冻血浆（FFP）输注适应症（考评标准：2.1.5）（10分） 凝血酶原时间（PT）或者活化部分凝血酶原时间（APTT）大于正常对照1.5倍，创面
7、弥漫性渗血； 患者急性大出血，大量输入库存全血或浓缩红细胞后（引起的稀释性凝血功能障碍）； 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍； 紧急对抗华法林的抗凝血作用。,手术科室（外科、妇产科及创伤）输血 主要指标2、非急性失血情况下各种血液制剂输注适应症（考评标准 2.1.22.1.6）,（5）全血输注适应症（考评标准：2.1.6）（5分） 用于急性大量血液丢失低血容量性休克； 或持续、活动性出血，失血量超过自身血容量的30%。,第二部分 临床输血（55分）内科（非手术科室）输血主要指标与考评方法,外科、妇产科及创伤输血 内科输血 儿科输血,临床输血部分：内科输血主要指标（考评标准 2.2
8、.12.2.9）,（1）慢性贫血输血原则（考评标准：2.2.1）（3分） Hb60g/L，伴有明显症状者； 某些暂时尚无特殊治疗方法的遗传性血液病患者，为保证其正常生长发育，纠正贫血； 贫血严重，而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇。,内科输血主要指标（考评标准 2.2.12.2.9）,（2）红细胞输注适应症（考评标准：2.2.2）（7分） 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴有缺氧症状。 Hb（血红蛋白）60g/L或Hct（红细胞压积）0.2时，可考虑输注； Hb 60-90g/L的病人，如合并有甲状腺机能亢进、心功能不全等合并症时，可以考虑输注。,内科输血主要指标（考评标准
9、2.2.12.2.9）,（3）洗涤红细胞输注适应症（考评标准：2.2.8）（7分） 对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者； 自身免疫性溶血性贫血（AIAH）、阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者（PNH）； 反复输血或多次妊娠已产生抗体而引起输血发热反应者； 高K+血症，心、肝、肾功能障碍者。,内科输血主要指标（考评标准 2.2.12.2.9）,（4）全血输注适应症（考评标准：2.2.8）（7分） 可用于内科急性出血引起的Hb（血红蛋白）和血容量迅速下降并伴有缺氧症状的患者。 Hb70g/L或Hct0.22，或者出血失血性休克时，可考虑输注； 但使用晶体液或并用胶体液扩容认识治疗失血性休克的主要方案。,内科
10、输血主要指标（考评标准 2.2.12.2.9）,（5）血小板输注适应症（考评标准：2.2.3）（7分） 血小板计数50109/L ，一般不需输注； 血小板计数10-50109/L，伴有出血或预防出血，可以输注； 血小板计数5109/L ，应立即输注血小板防止出血； 预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值（输注后校正血小板计数增加值）。,内科输血主要指标（考评标准 2.2.12.2.9）,（6）血浆输注适应症（考评标准：2.2.4：FFP；2.2.5：普通血浆）（各7分） 新鲜冰冻血浆（FFP）：各种原因导致的多种不稳定凝血因子或抗凝血酶缺乏，P
11、T或APTT1.5倍正常值，或INR值1.5（肝病1.3），并伴有出血表现时，应实施输注； 普通冰冻血浆：各种原因导致的多种稳定凝血因子缺乏，应实施输注。,内科输血主要指标（考评标准 2.2.12.2.9）,（7）浓缩白细胞混悬液输注适应症（考评标准：2.2.7）（3分） 主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞0.5109/L），并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。,内科输血主要指标（考评标准 2.2.12.2.9）,（8）冷沉淀输注适应症（考评标准：2.2.9）（7分） 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD）； 纤维蛋白原缺乏症及凝血因子缺乏症患者；严重甲型
12、血友病需加用因子浓缩剂。,第二部分 临床输血（55分）儿科输血主要指标与考评方法,外科、妇产科及创伤输血 内科输血 儿科输血（略）,考评标准主要内容与存在的问题,输血申请考评内容与主要问题 临床输血主要指标与存在的问题 输血疗效评价内容与主要问题 输血记录考评内容与主要问题 输血文书版本统一要求与主要问题,第三部分输血疗效评价（10分）的内容与考评方法,输血疗效评价（考评标准：3.） （一）输血前适应症综合评估的内容 主要依据是：患者临床表现和实验室检查结果；评估目的是回答三个问题： 是否需要输血？ 输什么种类的血液制剂？ 输多少数量的血液制剂合理？,第三部分输血疗效评价的内容与考评方法,输血
13、疗效评价（考评标准：3.） （二）输血后疗效评价的内容 根据输血目的，对患者的血常规、凝血功能等相应的实验室指标进行复查，并观察患者临床症状与体征的变化情况，对每次输血治疗做出疗效评价。即，回答： 输注结果如何？,第三部分 输血疗效评价（55分）输血后疗效评价评价指标：,（一）红细胞输注评价指标： 实验室指标： 精确计算：（略） 粗略计算：一般体重为50公斤的患者输注悬浮红细胞2U（洗涤红细胞3U）大约可使HGB升高10g/L、Hct升高0.03，由于Hb检验误差允许值为10g/L，故临床判断输注红细胞是否有效，要看输注后HGB升高是否20g/L。 排除出血、溶血等倾向。 临床缺氧症状与体征改
14、善或消失。 有出血时的考核指标：输血量/出血量1。大于1就有不合理性。,第三部分 输血疗效评价（55分）输血后疗效评价评价指标：,（二）血小板输注评价指标： 实验室指标： 精确计算：（略） 粗略计算：一般体重为50公斤的患者输注1U单采血小板，可使Plt升高30109/L。 排除出血、DIC等倾向。 临床出血症状与体征改善或消失。,第三部分 输血疗效评价（55分）输血后疗效评价评价指标：,（三）浓缩白细胞混悬液输注评价指标： 不能以外周血中性粒细胞数增高值来评价输注疗效； 临床症状与体征改善是唯一评价指标。,第三部分 输血疗效评价（55分）输血后疗效评价评价指标：,（四）血浆与冷沉淀输注评价指
15、标： 实验室指标： 精确计算：（略） 粗略计算：APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血时间改善或恢复至正常。 临床出血症状改善或消失。,考评标准主要内容与存在的问题,输血申请考评内容与主要问题 临床输血主要指标与存在的问题 输血疗效评价内容与主要问题 输血记录考评内容与主要问题 输血文书版本统一要求与主要问题,第四部分输血记录（25分）部分考评内容与考评方法,输血记录部分（考评标准：4.） 输血记录单（交叉配备报告单） 输血病程记录 麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录 输血医嘱 输血护理记录,第四部分 输血记录部分（1）输血记录单（交叉配备报告单）内容与要求 （考评标准：4.1）（5分）
16、,输血记录单上，交叉配血中定血型和配血一定要一人操作，一人核对；即使一人上班，也要反复核对并签名。 输血记录单（交叉配血报告单）中，血袋编码、血液成分种类、血型（ABO、Rh(D)）、数量、配血结果等应逐项填写，不得遗漏。 配血人、发血人、取血人应规范签名，配血、发血、取血时间要精确到分钟。,第四部分 输血记录部分（2）输血病程记录内容和要求 （考评标准：4.2）（5分）,输血记录应当及时、准确、真实地记录输血适应症（输血原因），输注血液制品的血型和种类 、剂量，输血过程观察情况，有无输血不良反应及输血不良反应处置措施、结果。 输血过程中要有观察情况（至少观察二次），输血当天有输血记录。,第四部分 输血记录部分（3）麻醉记录、手术记录、术后记录内容和要求 （考评标准：4.3）（5分）,手术输血患者，麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录应“详细准确的填写输血的血型、编号以及种类、血量，准确记录失血量” ； 麻醉记录、手术记录、术后记录所记录的出血量、输血量要完整一致；要与发血量一致。,第四部分 输血记录部分（4）输血医嘱内容和要求 （考评标准：4.4）（5分
