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1、糖尿病微血管病变、 神经病变的防治,河南省人民医院内分泌科 周 焰,糖尿病基础与临床学习班 第十八讲,糖尿病肾病的防治,DN虽不能治愈，但通过控制不良代谢、调整生活习惯、维持血压正常和药理学疗法可明显改变其临床过程。不同期别的DN治疗侧重点不同：1、2期以控制血糖为主；3期在控制血糖的基础上加用ACEI类药物减少微量白蛋白；4期控制血压是主要措施；5期对症治疗、透析。,糖尿病肾病的防治,一、及早控制血糖 高血糖是DN发生发展的基本因素。 1、将正常人肾脏移植到DM患者体内，移植肾会逐渐发生病变；而DM患者肾脏移植到非DM病人体内，肾脏组织学病变可逐渐消失。 2、进一步的证据是DCCT结果表明强
2、化血糖控制治疗，可降低微量白蛋白尿的发生率和缓解肾病的进程。,糖尿病肾病的防治,二、抗高血压治疗 1、降压治疗的意义 DN与高血压的关系 只要有血压升高，就应进行抗高血压治疗，这是减缓有肾脏病变的肾小球滤过率的下降速度，防止肾脏病变的进展的重要治疗措施。,糖尿病肾病的防治,二、抗高血压治疗 2、降压治疗的目标 理想控制12080mmHg，多数情况应13085mmHg，避免长期14090mmHg，DN晚期可以放宽标准。,糖尿病肾病的防治,二、抗高血压治疗 3、降压药物的选择 DN降压药物选择要求 不会引起低血糖或潜在的低血糖症状； 不加重高脂血症 不引起体位性低血压 不引起勃起功能障碍和性功能不
3、全 不会加重冠状动脉硬化及周围血管病变 代谢产物呈中性,糖尿病肾病的防治,二、抗高血压治疗 3、降压药物的选择 降压药物的搭配 ACEI+利尿剂 ACEI+钙通道阻滞剂（CCB） ACEI+CCB+利尿剂受体阻滞剂是目前最常用的治疗DN顽固性高血压用药组合。,糖尿病肾病的防治,二、抗高血压治疗 4、注意事项 开始治疗时应用最低剂量，以减少副作用。 但以药物治疗有效但血压控制不理想，只要患者耐受良好则应增加药物剂量或加用另一降压药物直至血压控制良好。 尽量应用每日一次24h有效的长效制剂，平稳降压，对减少主要的心脑血管危险事件及保护靶器官损害较短效制剂有效。,糖尿病肾病的防治,二、抗高血压治疗
4、4、注意事项 合理联合用药，以达到最大的降压效应、最小的副作用。 对有自主神经病变的患者，应注意观测立位血压，否则易引起严重的体位性低血压，诱发猝死。 DN早期降压药物的选择与晚期（5期）不同，前者以减少肾小球高灌注、降低肾小球内压为治疗效果，首选ACEI类药物，后者以改善肾血流，增加肾灌注为治疗效果，ACEI应视为禁忌，可选用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。,糖尿病肾病的防治,三、饮食与生活习惯的更改 1、减少蛋白质的摄入 低蛋白饮食能降低肾小球滤过率，减轻蛋白尿，改善肾功能和肾脏病的改变。在出现早期肾病以后，适当减少蛋白质摄入量，有助于减少尿白蛋白的排出；在氮质血症期必须限制不超过0.8g/d
5、/kg体重；尿毒症时，蛋白摄入0.40.6g/d/kg体重。血BUN/Cr10，表示蛋白摄入控制不严；若10，表示蛋白摄入控制过低。在低蛋白饮食时需加用氨基酸治疗；在肾功能许可情况下，补充白蛋白。,糖尿病肾病的防治,。,三、饮食与生活习惯的更改 2、适当限盐 对有低蛋白血症及水肿的患者，应限制 钠的摄入（每日2g）。 3、戒烟 吸烟时引起心血管和糖尿病肾病进展的 主要危险因素，应采取措施帮助病人戒烟。,糖尿病肾病的防治,四、可能缓解肾病变进展的药物 1、ACEI 作用机制：扩张出球小动脉甚于入球小动脉，以致减低肾小球内压，减少尿蛋白的排泄。 常用ACEI有：开博通25mg/次，23次/d、依那
6、普利10mg/次、2次/d、苯那普利10mg/次，1次/d，培哚普利4mg/次，1次/d，福新普利10mg/次，1次/d。 使用注意事项：可引起高钾血症，使用后2个月内复查血电解质、血肌酐、BUN及内生肌酐清除率，以后每年测定34次，或配合吲达帕胺1.25mg/次，1次/d，可减少高钾血症、降低肾小球滤过率的副作用。,糖尿病肾病的防治,四、可能缓解肾病变进展的药物 2、AT1RA ACEI的局限性 AT1RA的问世,糖尿病肾病的防治,五、透析与肾移植 1、透析指征：Scr8mg/dl。 2、透析种类：腹膜透析、血液透析。 3、肾移植。,糖尿病视网膜病变的预防,一、严格控制血糖 二、控制高脂血症
7、和高血压 三、定期进行眼科检查 四、中止有视网膜病变糖尿病 患者的妊娠,糖尿病视网膜病变的治疗,一、激光治疗 二、玻璃体切割术 三、视网膜脱离手术 四、药物治疗,糖尿病神经病变的防治,糖尿病神经病变与红细胞聚集性增高，纤维蛋白原增多，血液粘滞度增加导致营养神经的微血管血栓形成，血管阻塞引起神经组织缺血、缺氧、营养不良有关。因此，抗凝、溶栓、改善外周循环三大类药物在治疗中占主要地位。通过抗凝、去纤、溶栓、降低血液粘滞度，改善微循环等作用可使症状改善，再配合一些修复神经，改善神经传导功能，促进表皮溃疡愈合及止痛药进行综合治疗，会取得较好效果。,糖尿病神经病变的防治,一、控制高血糖 糖尿病发病的早期
8、如能良好的控制高血糖是防治糖尿病神经病变的基础，接近正常的血糖水平不仅能改善神经细胞和组织的血液和营养，还能防止多元醇通路的激活及蛋白质的非酶糖化作用，从而从根本上预防糖尿病的发生。 糖尿病神经病变尤其是严重的神经病变常发生于胰岛素严重缺乏的、消瘦的、重度糖代谢紊乱的糖尿病患者，因此首选胰岛素控制高血糖。,糖尿病神经病变的防治,二、神经营养和修复的药物治疗 1、神经节苷脂（GA） GA为复合多糖脂，存在于神经细胞膜中，外源性补充GA可顺利进入细胞膜，改善神经传导速度，促进轴索生长，恢复Na+-K+-ATP酶活性。有利于各种受损神经元的修复和生长，但不能纠正已升高的高山梨醇和果糖浓度，以及已降低
9、的肌醇水平，提示应用GA同时应加用醛糖还原酶抑制剂。,糖尿病神经病变的防治,二、神经营养和修复的药物治疗 1、神经节苷脂（GA） 临床常用的康络素是从牛脑中提取和纯化的一种混合GA，用法2040mg/d，4次/d，肌注，连用816周。,糖尿病神经病变的防治,二、神经营养和修复的药物治疗 2、甲钴酰胺(弥可保、甲基维生素B12) 药理作用：本品为辅酶型维生素B12甲钴胺制剂，对神经组织有良好的传递性。能促进核酸-蛋白-脂肪的代谢，修复被损伤的神经组织。 用法用量：口服 每次一片，3次/d。肌注或静注 每次500ug，一周3次。 不良反应：有恶心、腹泻、肌注部位疼痛、硬结、尚有头痛、出汗、及发烧感
10、冒样反应。 注意事项：从事汞及其化合物的工作人员，不宜长期大量用本品。避免同一部位反复注射。,糖尿病神经病变的防治,二、神经营养和修复的药物治疗 3、神经生长因子 药理作用：神经生长因子是神经系统重要的多肽生长因子之一。动物实验表明本品对神经系统损伤后的修复有明显促进作用。临床观察显示注射用神经生长因子对神经系统损伤和病变确有疗效， 目前还处在临床试验阶段。 用法用量：肌肉或局部注射，1000单位，每日一次。 注意事项：孕妇、癫痫患者慎用。高度过敏体质宜皮试阴性后注射。,糖尿病神经病变的防治,二、神经营养和修复的药物治疗 4、-亚麻酸 -亚麻酸是人体内的一种主要脂肪酸，为神经膜上磷脂的主要组成
11、部分，DM患者通常不能将食物中的亚麻酸转变为-亚麻酸而导致神经病变。此外， -亚麻酸尚有降血脂作用，有利于糖尿病性大血管病变的防治。国内市场供应的-月见草片也含有-亚麻酸，用法：2g tid。,糖尿病神经病变的防治,二、神经营养和修复的药物治疗 5、醛糖还原酶抑制剂（ARI） 已知山梨醇能影响神经细胞功能，它的蓄积会引起糖尿病周围神经病变。 动物实验显示，醛糖还原酶抑制剂能有效地降低神经细胞内的山梨醇水平，恢复Na+-K+-ATP 酶的活性和肌醇平衡，改善神经传导速度及形态学异常，对糖尿病神经病变有明显疗效。目前临床应用的有托瑞司他和依帕司他。,糖尿病神经病变的防治,二、神经营养和修复的药物治
12、疗 5、醛糖还原酶抑制剂（ARI） 5.1托瑞司他 药理作用：对神经和红细胞中的山梨醇积聚有抑制作用。用法用量：早餐前顿服200mg，48周内可产生疗效，继续服用仍无效应考虑停药。不良反应：关节痛、腹痛、腿痉挛、头晕、腹泻等，大多轻微。禁忌症：严重肝、肾功能不全，孕妇、哺乳妇女和处于休克状态的患者禁用。注意事项：用药前及用药过程中应监测肝功能，当肝酶指标升高到正常值上限的2倍时应立即停药。,糖尿病神经病变的防治,二、神经营养和修复的药物治疗 5、醛糖还原酶抑制剂（ARI） 5.2依帕司他 药理作用：对晶状体、坐骨神经和红细胞中的山梨醇积聚有抑制作用。 用法用量：口服 每次50mg，每日3次。
13、不良反应：偶有红斑、水疱出现时应停药。偶有胆红素、ALT、AST升高、腹泻、肾素升高。 注意事项：1.本品对孕妇及儿童的安全性尚未确立。对哺乳妇女在授乳期应停用。2.用本品治疗12周未见效者应停药。3.本品的治疗对象以糖化血红蛋HbA1c值在7.5%以上或HbA1值在8.5%以上为好。,糖尿病神经病变的防治,二、神经营养和修复的药物治疗 6、肌醇 动物实验中喂饲肌醇可改善动物的糖尿病神经病变，但对人类糖尿病神经病变患者使用肌醇的疗效结果不一致。用法：5002000mg/d，口服。,糖尿病神经病变的防治,三、扩血管治疗 血管扩张剂通过扩张神经内膜血管，增加血流量，改善微循环，从而致神经传导速度改
14、善。常用的药物有：1. 受体阻断药：妥拉唑林、酚妥拉明、酚苄明等；2. 受体兴奋药：异克舒令（苯氧丙酚氨）、布酚宁（苯丙酚胺）等；3.直接作用与血管平滑肌的药物：烟酸、罂粟碱、环丙桃酯、阿扎培汀、萘呋胺、己酮可可碱、西洛他唑等；4. 钙拮抗剂：硝苯地平、尼群地平、尼莫地平等；5. 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：卡托普利、赖诺普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利、西拉普利等；6. 前列腺素类：前列腺素E1、前列腺素2等；7. 中药制剂：川芎嗪、葛根素等。下面就其临床较常用的介绍如下：,糖尿病神经病变的防治,三、扩血管治疗 1、己酮可可碱药理作用：周围血管扩张药，可以降低外周血管阻力，增加血流量
15、。对血压无影响。可以提高红细胞变形能力，降低血液粘稠度，抑制血小板和红细胞过度聚集，改善微循环。近来证实，本品尚具有抑制活化的巨噬细胞和中性粒细胞产生细胞因子的作用。用法用量：口服(肠溶片) 每次200mg-400mg，tid。（缓释片）每次400mg，每日2-3次。静滴100-200mg，每日1-2次，每次用药量不超过300mg，最大滴速不可超过100mg/h。不良反应：少数有胃部不适，恶心，头晕，过敏反应等。禁忌症：急性心肌梗塞，严重动脉硬化合并高血压者及孕妇禁用。 相互作用：可增强降压药、胰岛素及口服降血糖药的药理作用。加强抗凝血药的抑制凝血作用。,糖尿病神经病变的防治,三、扩血管治疗
16、2、前列地尔（前列腺素E1、凯时）药理作用：可直接作用于血管平滑肌而使血管扩张，提高血流量，改善微循环灌流，抑制血小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纤溶和溶栓作用，可清除微血栓而维持体内正常的微循环状态。本品还可保护血小板，抑制动脉粥样硬化斑块的形成。用法用量：因制剂不同剂量各异。脂微球载体制剂：10ug静注或静滴，qd。2-4周一疗程。冻干粉针剂：静滴，100-200ug，qd。不良反应：1. 注射部位刺激反应, 滴速减慢可减轻症状。2. 头痛、发热、食欲减退、腹泻、低血压、心动过速等。3. 偶见休克。禁忌症：孕妇、哺乳妇女、严重心衰者禁用。青光眼、眼内压增高、心衰消化性溃疡、间质性肺炎患者慎用。注意事项：与抗高血压药和抗血小板聚集药合用时应停药或减量。,糖尿病神经病变的防治,三、扩血管治疗 3、西洛他唑（培达）药理作用：本品有明显的抗血小板聚集及血管扩张作用，扩张血管作用尤以对外周血管作用最强，可增加肢体血流量，改善血液循环。用法用量：口服 每次100mg，bid。不良反应：常见头痛、头重、心
