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1、疫情暴发调查资料收集表一般情况资料收集表1. 暴发点名称（地区或单位） 2. 暴发点总人口数 ，男 人，女 人3. 人口构成（根据需要分年龄组） 4. 首例病人出现时间 年 月 日，报告时间 年 月 日，开始调查处理时间 年 月 日5. 截止到本次调查时已发生病例数 人，死亡 人6. 发病升高时间 月 日，发病人数 人7. 本次暴发疫情分布情况7.1 男 人，女 人7.2 发病年龄（岁）：成人 人，儿童 人7.3 病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定） 7.4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？） 7.5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情 8. 该地区（或单
2、位）过去有无类似病例发生？ 有、 无。 时间及发病人数 食源性暴发疫情资料收集表 1. 一般情况 1.1 暴发地点 1.2 宴请者（或户主）姓名 1.3 办席桌数 1.4 设宴起止时间 1.5 设宴地点：露天、室内（餐馆） 1.6 聚餐人数 1.7 来客波及范围 个省 个市（县） 乡（镇或街道） 个行政村（居委会） 自然村（或单位）1.8 聚餐者追踪调查人数 ，发病人数 ，其中病原确诊人数 ，临床确诊人数 ，死亡人数 1.9 聚餐者中病原携带人数 1.10 密切接触人数 ，做相关病原或血清学检查人数 ，结果 2. 食谱调查2.1 第一天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食谱 ，晚餐食谱 2
3、.2 第二天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食谱 ，晚餐食谱 2.3 第三天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食谱 ，晚餐食谱 3. 现场卫生状况3.1 食品采购时间及种类 3.2 烹调场所：露天、室内3.3 熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖3.4 熟食存放时间：最短 小时，食品名称 ，最长 小时，食品名称 ，吃前是否加热？ 是、否3.5 当地饮用水源类型：并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称 3.6 苍蝇：有、无，检测结果 3.7 水源类型及检测结果 3.8 可疑食品名称及检测结果 3.9 烹调人员：人数 ，其中培训过 人，未培训 人，有健康证 人，无健康证 人，本次暴发中
4、发病：有、无，发病人数 人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数 人，培养结果 4. 引起本次食源性暴发原因 水源性暴发疫情资料收集表1. 暴发地点名称 2. 暴发地点人口数 3. 暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集） 4. 暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水 5. 受污染水源类型 ，病原体名称 6. 水源阳性首次检出时间 年 月 日，末次检出时间 年 月 日 7. 饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集） 8. 追踪调查人数 ，其中：发病人数 ，病原确诊人数 ，血清学确诊人数 ，病原携带者人数 ，临床确诊人数 ，死亡人数 9. 首例病
5、人发生时间 年 月 日，发病高峰时间 年 月 日，末例病人发生时间 年 月 日 10. 暴发地区内饮用其他水源人数 ，发病：有、无，发病人数 11. 阳性水源首次消毒时间 年 月 日，维持消毒时间 天 12. 阳性水源首次转阴时间 年 月 日 13. 水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析） 霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女1.3年龄（岁、月） 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员
6、 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详1.6现住址 1.7户口地 1.8工作（学习）单位 1.9联系人 ，联系电话（或手机） 2. 发病情况2.1发病日期 年 月 日 时2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时2.7住院时间 年 月 日 时2.8出院时间 年 月 日 时2.9出院依据 （1）
7、临床症状消失 （2）两次粪检阴性 （3）自动出院 （4）其他 3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型 （1）病人 （2）带菌者3.1.2腹泻 （1）有 （2）无3.1.3每天最多腹泻次数 3.1.4粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜3.1.5腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4） 绞痛3.1.6呕吐 （1）有 （2）无3.1.7呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐后泻 （4）其他3.1.8发热 （1）有 （2）无 最高体温 3.1.9腓肠肌疼痛 （1）有 （2）无3.1.10失水情况 （1）重度 （2）中度 （3）轻度3.
8、1.11临床类型 （1）重 （2）中 （3）轻3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式 （1）疫源检索 （2）腹泻病门诊 （3）乡镇级医院 （4）个体诊所 （5）其他（注明） 3.2.2确诊依据 （1）临床 （2）病原学3.2.3采样时间 年 月 日 时3.2.4送检时间 年 月 日 时3.2.5送样单位 （1）县以上医院 （2）县（区）医院 （3）乡镇卫生院 （4）村卫生室（5）个体开业3.2.6检验结果报告时间 年 月 日 时3.2.7检验结果 （1）小川 （2）稻叶 （3）O139 3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史 （1）有 （2）无4.1.1.1去过何地 在该地有无下列活动4.1.1.2住宿 （1）有 （2）无4.1.1.3用餐 （1）有 （2）无4.1.1.4带回食品 （1）有 （2）无 食品名称 该地有无同样疾病 （1）有 （2）无4.1.2外人来家 （1）有 （2）无4.1.2.1来自何地 4.1.2.2该地同样疾病 （1）有 （2）无来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿 （1）有 （2）无4.1.2.4在家用餐 （1）有 （2）无4.1.2.5带来食品 （1）有 （2）无 食品名称 4.1.3接触过同祥病人 （1）有 （2）无4.1.3.1接触时间
