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1、创 伤,华北电网有限公司北京电力医院普外科 张 翀 （）,trauma,定 义（definition）： 机械性致伤因素（wound agent）作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍（dysfunction）。 重要性： 心脏疾病（cardiac disease）、恶性肿瘤（malign-ancy）、脑血管疾病（cranial vascular disease）、创伤、,trauma,现 状：有无,conspectus,Classification method： Wound agent：烧伤（burn）、冷伤（cold injury）、挤压伤（crush injury）、刃器伤、
2、火器 伤（fire-arminjury）、冲击伤（impact injury）、 毒剂伤、核放射伤（radiation damage）及多种因 素所致的复合伤（combined injuries）,conspectus,受伤部位（wound site）：颅脑伤（cerebral wound）、颜面部伤（facial soft injury）、颈部伤、 胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤（pelvic wounds ）、脊柱脊髓伤（spinal cord injury）、四 肢伤（extremity trauma）和多发伤（multiple injuries）,conspectus,伤后皮肤完整
3、性（integrality）： 皮肤完整无开放伤口：闭合伤（closed injury）， 如：挫伤(contusion)、挤压伤(crush injury)、扭 伤(sprain)、震荡伤(concussion)、关节脱位 （dislocation）或半脱位（semiluxation）、闭合性 骨折（closed fracture ）或内脏伤（ visceral injury）,conspectus,有皮肤破损：开放伤(opened injury) 如擦伤(abrasion)、撕裂伤(laceration)、切割伤（incised wound ）、砍伤（chop wound）和刺伤 （sta
4、b）,conspectus,Opened injury按伤道（wound track ）类型： 贯通伤（penetrating wound：入口（entry）+ 出口（exit） 盲管伤（blindgut wound： entry） 切线伤（tangential wound：致伤物沿体表切线方 向擦过所致的沟槽状损伤） 反跳伤（ricochet wound： entry exit）,conspectus,conspectus,伤情轻重（order of severity）： 轻 伤（slight injury）：local 软组织伤，暂时失 去作业能力，无生命危险，或只需小手术者； 中等伤（m
5、oderate damage）：广泛（extensive） 软组织伤、上下肢开放骨折、肢体挤压伤（crush injury）、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一 般腹腔脏器伤，丧失作业、生活能力，需手术，无生命危险； 重 伤（serious injury）：危及生命或治愈后有严重残疾,conspectus,创伤评分（trauma scoring），是一种相对量化的分类方法（量化+权重），以计分的形式估计创伤严重程度，分为院前评分（pre-hospital trauma score ）和院内评分 常用评分： PHI（院前指数）、TI（创伤指数）、TS（创伤评分）、RTS（修正创伤评分）、AIS（简
6、明伤定级）、 ISS（损伤严重度评分）,conspectus,TS(1981): 5 4 3 2 1 0 Respiration - 10-24 25-35 35 10 无 ”amplitude - - - - 波动 浅 收缩压 - 90 70-90 50-69 50 0 毛细血管 充盈 - - - 正常 迟缓 不 G* 14-15 11-13 8-10 5-7 3-4 0 12：重伤,conspectus,RTS： 4 3 2 1 0 Respiration 29 10-29 6-9 1-5 0 收缩压 - 89 76-89 50-75 1-49 G* 13-15 9-12 6-8 4-5
7、3 11：入院治疗 Mortality： 12 1% 10 12% 8 33% 6 66% 4 70% 2 99%,conspectus,G：Glasgow coma scale ( GCS 1974 ) 运动反应 语言反应 睁眼反应 1 2 伸展 ？ 刺痛 3 过屈 错乱 呼唤 4 屈曲 不当 5 定位 6 总分： 13-15 轻症 9-12 中型 3-8 重型,conspectus,二.病理（pathology）： wound agent local + systemic 防御性反应 维持 机体内环境（internal environment）的稳定 local + systemic 相互
8、促进 恶性循环（vicious circle）/ 过度反应（overreact） trauma,conspectus,（一）局部反应（local reaction）： 组织结构（organization structure）破坏 / 细胞变性（cell degeneration）/ 微循环障碍（microcircul- -ation disturbance）/ 病原微生物（pathogenic microorganism）入侵异物（foreign matter）存留 local 炎症（inflammation）* * 变性（denaturalization）、渗出（exudation）、增生
9、（hyperplasia） 红、肿、热、痛,conspectus,（二）全身反应（general reaction）： wound agent 一系列（a series of）神经内分泌 （neuroendocrine）活动 各种功能和代谢改变 非特异性（Non-specific）应激反应（emergency reaction） 伤后反应首先表现在neuroendocrine system,conspectus,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 + 交感神经-肾上腺 髓质轴 儿茶酚胺（catecholamine，CA）、肾 上腺皮质激素（adrenocortical hormone，ACH）、 AD
10、H、生长激素和胰高血糖素 肾素血管紧张素醛固酮（aldosterone，ALD） 系统也被激活,conspectus,代谢（metabolize）变化： Neuroendocrine system 机体处于分解代谢 （catabolism），BMR，能量消耗，糖、蛋白 质、脂肪分解，糖异生* 氮负平衡（negative nitrogen balance）、H2O、Na+潴留、排 K+,conspectus,糖异生：非糖前体物质如丙酮酸、乳酸、大多数aa、三羧 酸循环中间代谢物转变为葡萄糖和糖原的过程，作用在于 维持体内正常血糖浓度，在糖来源不足时，利用非糖物质 转化保证血糖相对稳定。剧烈运动时
11、产生大量乳酸，在肝 脏中可经糖异生途径转化成糖，对防止乳酸酸中毒及更新 糖原有一定意义。,conspectus,（三）组织修复（repairment）和创伤愈合（healing）： Repairment的基本方式： 增生的细胞和间质（mesenchyma）再生（regene- -ration）、填充、连接或替代 完全/不完全（incomplete）修复 1.Repairment的基本过程： local inflammation：伤后立即发生，3-5d 血管和细胞反应、免疫应答、 纤维蛋白溶解,conspectus,细胞增殖分化和肉芽组织（granulation tissue）生成： 成纤维细胞
12、、内皮细胞增殖 + 毛细血管（capillary vessel） granulation tissue 组织塑形： 新生组织的改构和重建 2.Healing types： 一期愈合（primaryhealing）： 修复以原来细胞为主 + 少量纤维组织，无感染、坏死（necrosis） 结构、功能均修复良好，,conspectus,二期愈合（healing by second intention）： 纤维组织修复为主 结构、功能修复不完善 3.影响healing的因素： local：感染（infection）、foreign matter、血运障碍、 治疗措施不当（如：包扎过紧） system
13、ic：营养不良（malnutrition）、免疫功能低下、全 身疾患,一期愈合,二期愈合,conspectus,（四）创伤complication： Infection： opened injury infection closed injury如累及呼吸道/胃肠道infection 可能存在特殊性感染 休克： 早期：失血性 晚期：感染性,conspectus,脂肪栓塞综合征： 多发性骨折 肺 应激性溃疡： 胃、十二指肠、小肠 出 血、穿孔 凝血dysfunction： 凝血物质消耗 Organ dysfunction： ARF、ARDS,第二节 Diagnosis and Treatment
14、,一. Diagnosis： 明确部位（location）、性质（character）、程度（degree）、 systemic变化及complication ，特别是创伤相邻或远处内脏器 官是否损伤及其程度 Medical history +GE(general examination)+Accessory examination （一）受伤史 伤员、现场目击者、护送人员及/或家属 受伤的经过、症状（symptom）及PH(past history）,Diagnosis and Treatment,受伤情况：了解致伤原因 type、character & degree 伤后表现及演变过程：
15、针对不同部位创伤 相应脏器情 况/已采取的措施 PH：有无其它疾病，如高血压、糖尿病、肝硬化等，用 药史，过敏史（allergic history） （二）PE（physical examination） 先整体观察，区分轻重。生命体征平稳者，进一步详查； 伤情较重者，先急救，再逐步检查,Diagnosis and Treatment,1.全身情况（general conditions，GC）检查可采取临床的一般步骤 R、P、Bp、T 意识、面容、体位、姿态 必须注意的sign：T，Bp ，意识失常，呼吸急促，脉速，发绀 2.根据受伤史或突出的sign，全面详查 3.对于opened injury，必须仔细观察，注意伤口形状、大小、 边缘、深度及污染情况、出血性状、外露组织、 foreign matter及伤道位置等 注意有无多处损伤,Diagnosis and Treatment,（三）Accessory examination 选择必须的项目 1.实验室检查（laboratory examination） Blood RT：WBc
