保险相关法律法规理赔部分教学材料

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1、保险相关法律法规 理赔部分,一、保险合同的成立与生效 2001年10月5日，谢某向T保险公司申请投保人寿保险，保额100万，附加长期意外伤害保险200万，并填写了投保单。10月6日，T保险公司向谢某提供了盖有总经理印章的运筹建议书，谢某按要求交纳了首期保费11944元，10月10日T保险公司向谢某发出照会通知书，要求其在十日内补充提供财务状况证明并进行体检。10月17日谢某进行了体检。10月18日谢某在女友家被其前男友刺杀致死。10月18日T保险公司接到医院的体检结果。因谢某身体有问题，需增加保费承保，T保险公司遂通知了谢家，但谢某家人称无法联络。11月1日谢母向T保险公司告知保险事故发生并提

2、出索赔。请问T保险公司是否应予赔付？,（一）保单的签发、保费的缴纳与保险合同的成立 保险法第13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。 经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。”,1、以合同的成立是否须采用法律要求的形式或程序为标准,（1）要式合同 是指法律要求必须采取一定形式或完成一定程序才能成立的合同。如书面、公证、登记等形式或程序。,（2）不要式合同 是指法律对合同的成立不要求必须具备一定的形式

3、或履行一定的程序的合同。如买卖合同。,保险合同性质上为不要式合同，理由如下： 、通过签发保险单或其他保险凭证的行为，亦可保证保险合同各方当事人之间权利义务关系的明确； 、保险合同所涉及的法律关系只限于保险人、投保人、被保险人与受益人之间，并无向社会公示的必要； 、实务中有利于便捷地完成交易，切合效率价值的要求，亦能满足当事人的实际生活需要。,合同法第36条规定：“法律、行政法规规定或者当事人约定采用书面形式订立合同，当事人未采用书面形式但一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同成立。”,2、以合同的成立是否须交付标的物或完成其他给付为标准,（2）实践性合同 是指除双方当事人的意思表示一致以外，

4、尚须交付标的物或完成其他给付才能成立的合同。如赠与合同。,（1）诺成性合同 是指当事人各方意思表示一致即成立的合同。如银行信贷合同、铁路运输合同。,保险合同的其他法律特征：保险合同是双务合同；保险合同是有偿合同；保险合同是附合合同；保险合同是射幸合同；保险合同是最大诚信合同。,（二）保单的签发、保费的缴纳与保险合同的生效,保险法第14条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”,合同法第44条规定：“依法成立的合同，自成立时生效。 法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。”,合同法第45条第1款规定：“当事人对合同的效力可以

5、约定附条件。附生效条件的合同，自条件成就时生效。附解除条件的合同，自条件成就时失效。”,合同法第46条规定，“当事人对合同的效力可以约定附期限。附生效期限的合同，自期限届至时生效。附终止期限的合同，自期限届满时失效。”,二、保险金受益或继承的相关问题 （一）人寿保险合同的受益人 人寿保险合同的受益人，是人寿保险合同成立时或者成立后经投保人或被保险人指定的，发生被保险人死亡或保险期间届满仍然生存的保险事故时，有权依照保险合同请求保险人向自己给付保险金的人。,受益人的变更,事故发生后？,事故发生前？,可以，期待权,不可，既得权,当指定的受益人为数人时，受益人受益权的行使受到受益顺序与受益份额的制约

6、。,受益顺序是指由被保险人或者投保人在保险合同中确定的各受益人所享有的向保险人行使保险金请求权的先后次序。 受益份额是指由被保险人或者投保人在保险合同中确定的同一顺序受益人所享有的向保险人行使保险金请求权的份额。,（二）保险金的继承 被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务： 1、没有指定受益人的； 2、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； 3、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。,保险金受益与继承的主要区别：,1、权利与义务不同；,2、遗产税问题。,案例1：2004年3月11日，田某为自己向A保险公司

7、投保了一份保险金额为20万的重大疾病保险，受益人为本人，保险期间3年。2005年5月23日，田某因病去世。田某生有三子一女，长子早已病故，留有一子一女。就在两个儿子和一个女儿办理完丧事协商如何处理该笔保险金时，小儿子因交通事故身亡，其女儿刚满周岁。田某的下述亲人中哪些人可作为第一顺序继承人继承该笔保险金？ A.二儿子和女儿 B.小儿子 C.小儿子之女 D.大儿子 E.大儿子之子女 F.小儿子之妻 G.大儿子之妻,A B E,法理解析：,继承法第2条规定：“继承从被继承人死亡时开始。”,转继承，是指继承人在继承开始后遗产分割前死亡时，其有权接受的遗产转由其法定继承人继承的制度。,代位继承，是指被

8、继承人的子女先于被继承人死亡时，由被继承人的死亡子女的晚辈直系血亲，继承其应继承的遗产份额的制度。,案例2：丁一以自己为被保险人投保了一份保险金额为90万的人寿保险，指定自己为受益人。其主要家庭关系如下：,丁一,丁二,丁三（已成年）,刘氏,王氏,某日，丁一和丁二在一次自驾车外出旅游中，两人不幸坠崖身亡。请问王氏能否向保险公司请求给付 保险金,1、当丁二先于丁一死亡5分钟,刘氏 王氏 丁三,45万 45万,由于丁二先于丁一死亡，此时发生代位继承，由其晚辈直系血亲，继承其应继承的遗产份额。,45万 0万 45万,2、当丁二晚于丁一死亡5分钟 刘氏 王氏 丁三,45万 45万,由于丁二晚于丁一死亡，

9、此时发生转继承，其有权接受的遗产转由其法定继承人继承。,45万 0万 0万,15万 15万 15万,而丁二的法定继承人有王氏、丁三、刘氏。,60万 15万 15万,最高人民法院关于贯彻执行中华人民共和国继承法若干问题的意见：“相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的人先死亡。死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈份不同，推定长辈先死亡；几个死亡人辈份相同，推定同时死亡，彼此之间不发生继承，由他们各自的继承人分别继承。”,3、当丁一、丁二死亡顺序不能确定,三、关于自杀条款的适用问题 1999年5月30日，张某某为其妻梁某某向X保险公司投保重大疾病终身保险

10、一份，受益人为张某某。 同年10月1日，被保险人生育一女孩。12月10日，因小孩生病，被保险人感到紧张，于2000年元月25日生病住进X市第二人民医院，经诊断：其患有产后抑郁症。3月12日，被保险人和张某某向医院请假回家后，被保险人独自在水库溺水身亡。3月14日，X市第二人民医院出具居民死亡证明，证明直接导致被保险人死亡的疾病是产后抑郁症。被保险人死亡后，张某某向X市保险公司提出给付保险金的请求，X市保险公司在2000年4月4日作出拒付案件通知书，称：“经审核，在保险合同订立或复效之日起二年内自杀不属于保险责任范围，此案拒付。”为此，张某某诉至法院。,保险法第66条规定：“以死亡为给付保险金条

11、件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承当给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。 以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”,（一）自杀的概念 所谓自杀，是指行为人自己结束自己生命的行为。,依自杀者的主观心态或自杀原因之不同： 1、故意自杀； 2、非故意自杀。,德国保险合同法第169条规定：“被保险人自杀时，保险公司可以免除理赔义务，但是被保险人若是因精神障碍无法决定其意思时，保险人的义务仍存续。”,（二）自杀条款的适用 、赞成应该给付保险金的理由 （1）因疾病所致； （2）没

12、有滋生道德危险； （3）已包括在据以计算保险费的生命表中，不影响保险公司的经营核算； （4）与保险法所规定“被保险人在两年内自杀的，保险公司可免除责任”的立法旨意并行不悖； （5）保险合同系格式合同。,最高人民法院关于如何理解中华人民共和国保险法第六十五条“自杀”含义的请示的答复 (2001)民二他字第18号 江西省高级人民法院： 你院(2001)赣经请字第3号关于如何理解中华人民共和国保险法第六十五条“自杀”含义的请示收悉，经研究答复如下： 本案被保险人在投保后两年内因患精神病，在不能控制自己行为的情况下溺水身亡，不属于主动剥夺自己生命的行为，亦不具有骗取保险金的目的，故保险人应按合同约定承

13、担保险责任。 此复 2002年3月6日,2、对第66条第2款有关措辞的理解 保险法第66条第2款规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”,根据国际上通行的做法，合同期满2年，被保险人自杀死亡可以推定为被保险人在订立合同时没有自杀意图，保险人给付保险金是一种义务，而不是可以给付保险金。所以，“可以”一词混淆了保险人的权利与义务，应修改为“应当”较为妥当。,被保险人自杀，保险人应否承担给付保险金的责任，关键在于保险法所体现的立法精神，即自杀之目的是否在于图谋保险金。,谢 谢！,四、关于健康保险中的“重复投保”问题 （一）重复保

14、险的概念及内涵,1、A保险公司 家财险 B保险公司 家财险,同一保险标的,彩电 冰箱,2、A保险公司 房屋保险 B保险公司 房屋保险,火灾 盗抢,同一保险事故,3、A保险公司 房屋火灾保险 B保险公司 房屋火灾保险,本身 租金,同一保险利益,重复保险：是指在保险责任期限相同或重叠的前提下，投保人就同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故与两个以上保险人分别订立数个保险合同，且各保险合同约定的保险金额总和超过保险标的价值的保险。 （二）健康保险中的“重复投保”,健康保险 （一万元）,10=,（三）实践中常用的理赔方式 1、同时拥有社会医疗保险，根据社会保险优先于商业保险的原则，应该由社会医疗保险

15、支付后，保险公司对剩余部分医疗费用进行理赔； 2、对于第三者责任，如交通事故、他人伤害等情况，根据民法通则的规定，应该先由加害方支付医疗费用，受害人剩余部分的医疗费用，保险公司按照保险条款进行理赔； 3、个人投保时，对于用人单位支付医疗费用的，视同为社会保险。对于用人单位团体投保的，可由保险公司给予赔付；,4、如在其他保险公司同时投保了医疗费用保险时，被保险人索赔时应出具在其他保险公司的保险资料，原则上按照保险金额进行比例分摊。如在其他保险公司已获理赔者，申请时需要提供医疗费用的原始发票或复印件（需由保存原始发票的保险公司出具相关证明，其中包括已支付医疗费用的数目）； 5、如在保险公司其他系列

16、同时投保了医疗费用保险，原则上参照第四条执行。但也可以根据客户需求，在任何一个系列先予赔付。,健康保险管理办法（于2006年6月12日由中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，自2006年9月1日起施行）第4条规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。 费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。 定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第10条规定：“当事人向人民法院提供证据，应当提供原件或者原物。如需自己保存证据原件、原物或者提供原件、原