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1、临床常用血脂检验项目应用评价,复旦大学附属中山医院 潘柏申,心血管病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一 在工业化国家里，约40%的死亡由心血管病所引起，这也是导致瘫痪和早死的主要原因 在我国，心血管病也正在成为威胁人民健康的头号“杀手”,心血管病在出现明显临床症状前的数十年中可以没有显著的表现，而随着动脉粥样硬化的发展逐步表现出不稳定型心绞痛、心肌梗死等一系列严重的症状 临床一直希望找到一些检测项目来预示心血管病发生的危险性,血脂代谢异常是动脉粥样硬化性心血管病的重要致病因素 了解体内血脂状况的检测项目因而成为临床医学检验中的重要检测内容,随着生活习惯（特别是饮食习惯）改变等多种因素的影响，
2、血脂代谢异常的患者增多，在判断有无血脂代谢异常、监测调脂治疗后血脂变化等方面，血脂检测越来越受到关注,临床常用的血脂检测项目 总胆固醇 甘油三酯 脂蛋白 HDL、LDL、VLDL、Lp(a) 载脂蛋白 Apo A、Apo B、Apo C、Apo E以及它们的一些亚类等,不同血脂项目的检测 分别从不同的侧面了解体内血脂的合成、代谢情况 对于临床诊断、治疗和研究都具有很大的价值,这些血脂项目的临床应用价值有哪些不同？ 应该如何根据循证医学的研究结果科学合理地选择血脂检测项目？ 血脂项目的检测结果应该如何分析和评价？ 这些正在成为临床心血管病专家、临床检验医学专家和有关学术团体密切关注的问题,早在1
3、970年代早期，美国提出了血脂异常与心血管病关系密切的设想，这一设想是建立在大量的动物模型、流行病学、遗传学、病理生理学及临床干预实验的基础上 在众多的血脂异常检测项目中，最早被重视并应用的是血清总胆固醇,一、总胆固醇,一、总胆固醇,美国国立卫生研究院（NIH）于1970年起进行了一系列设计良好、大范围、双盲随机的治疗冠脉事件的临床实验 1984年发布的研究结果表明，成年男子胆固醇每降低 8.5，冠脉事件的发生率可以降低 19（p 0.05） 如何判断胆固醇水平？,一、总胆固醇,美国人群胆固醇合适水平的建立 方法 检测方法学标准化后的人群调查 根据流行病学及临床实验的资料确立的百分位点,一、总
4、胆固醇,美国人群胆固醇合适水平的建立 1976年1980年进行的 NHNES 对美国人群的胆固醇水平进行了调查，得出了美国人群胆固醇水平分布的百分位值 专家们推定，约四分之一的美国成年人处于临界高危的状态，约十分之一存在冠脉疾病发病的高风险,一、总胆固醇,美国人群胆固醇合适水平的建立 人群胆固醇水平的第75百分位值第90百分位值5.176.18 mmol/L（200239 mg/dl） 定义为临界高危 高于第90百分位值6.18 mmol/L（239 mg/dl） 定义为高危人群,一、总胆固醇,NCEP于1988年发布 ATP I 中采用了判断血清总胆固醇的这一标准。直至2002年发布的ATP
5、 III，这一标准始终未变 1997年的我国“血脂异常防治建议” 也采用总胆固醇5.17 mmol/L（200 mg/dl）为合适水平，但提出我国人群中5.69 mmol/L（220 mg/dl）为高危水平,一、总胆固醇,胆固醇检测的初级参考方法和初级参考物质分别为NIST的ID-MS法和SRM911b 纯化胆固醇 次级参考方法和次级参考物质分别为CDC的 Abell-Kendall法和 NIST 的SRM 909，SRM 1951a,一、总胆固醇,ATP III对于总胆固醇的检测要求为CV3；偏倚 3；总误差 8.9 我国的要求与之相同,二、脂蛋白,二、脂蛋白,致动脉粥样硬化的颗粒数总数是冠
6、状动脉硬化危险因素中最重要的 各种脂蛋白中这些颗粒总数决定了附着于动脉壁的几率 致动脉硬化的脂蛋白在血脂中比例因人而异，因此血脂水平并不自动等于脂蛋白颗粒数,二、脂蛋白,1低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c） LDL是非均相的多分散组份，其密度在1.0061.063 kg/L 间，主要结构蛋白为Apo B-100 LDL 颗粒含血清中总胆固醇的约70% LDL-c 水平与冠脉疾病关系密切 NCEP一直将LDL-c作为降脂治疗首要目标,二、脂蛋白,高胆固醇血症本质上就是 LDL-ch 高于75th百分位值（ATP III的定义） 血中的胆固醇的量并不是最主要的，致动脉粥样病变、损伤血管壁的颗粒数才是
7、重要的 LDL 颗粒数取决于血中 LDL 生成速率和被清除速率,二、脂蛋白,1低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c） 许多研究将 LDL 分为简单两类：大而有浮力的LDL颗粒（LB-LDL），富含胆固醇； 小而致密LDL颗粒（SD-LDL），含胆固醇较少 虽然SD-LDL含胆固醇较少，但致动脉粥样病变的能力却不亚于LB-LDL,二、脂蛋白,1低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c） SD-LDL 颗粒小，更易进入动脉壁，更易与动脉壁上的糖蛋白结合 SD-LDL 更易氧化 SD-LDL 更易引起血栓形成和炎症反应，使血管内壁损伤,二、脂蛋白,1低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c） 现在认为至少可分为三类： 极大L
8、DL颗粒（LDL I）；大LDL颗粒（LDL II）；小LDL颗粒（LDL III） 每个人只是某一时刻其中的一种占主要 低危险性个体的 LDL 颗粒数低于平均数，主要是 LDL II 高甘油三酯、高 Apo B 血症主要是 LDL III颗粒多,LDL-c医学决定水平mmol/L(mg/dl),二、脂蛋白,LDL-C的应用中提出的一些新观点 高度危险病人推荐治疗目标LDL-c2.59 mmol/L（100 mg/dl）, 危险程度更高时的治疗目标1.81 mmol/L（70 mg/dl） 当高度和中度危险病人接受治疗时，其治疗强度应保证 LDL-c 下降 3040,二、脂蛋白,LDL-C的应
9、用提出的一些新观点 中度和高度危险病人存在生活方式相关的危险因素（如肥胖、代谢综合症、甘油三酯增高）时，无论 LDL-c 水平如何，都要通过改变生活方式来调整这些危险因子,二、脂蛋白,LDL-c 检测还没有初级参考方法和初级参考物质 NCEP 推荐 CDC 的 b定量法为次级参考方法 甘油三酯4.52 mmol/L（400 mg/dl）时Friedewald 法准确性较好 常规检测 LDL-c 可使用 Friedewald 法计算或均相法检测,二、脂蛋白,ATP 推荐使用均相法检测 LDL-c NCEP 推荐的 LDL-c 的检测要求为 CV4；偏倚 4；总误差 12 我国的要求与之相同,二、
10、脂蛋白,2高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c） HDL是一组异质性的、多分散组分的颗粒，是脂蛋白中密度最高、体积最小的颗粒。密度在1.0631.21 kg/L之间 HDL-c 与冠心病发病有密切的、独立的负相关性；HDL-c 每下降 0.26 mmol/L (10 mg/dl), CAD的危险性可增加23%,二、脂蛋白,2高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c） ATP对HDL-c检测值未做规定 ATP则推荐所有的人在初筛试验中都要作HDL-c的检测，并提出HDL-c0.91mmol/L（35 mg/dl）是“高危险性”；1.55mmol/L（60 mg/dl）是“保护性”,二、脂蛋白,2高密度脂蛋白胆固
11、醇（HDL-c） ATP 将HDL-c高危险性水平从原来的0.91 mmol/L（35 mg/dl）提高到1.03 mmol/L（40 mg/dl），这将使更多人得到及时的干预和治疗,二、脂蛋白,HDL-c检测也还没有初级参考方法和初级参考物质 NCEP推荐超速离心或肝素-MnCl2沉淀-Abell-Kendall为次级参考方法 胆固醇参考方法实验室网络（CRMLN）指定硫酸葡聚糖-MnCl2沉淀-Abell-Kendall法为比较方法 我国1995年推荐使用磷钨酸-镁沉淀法 目前实验室的常规检测方法为均相检测法,二、脂蛋白,ATP 对HDL-c的检测要求为1.08 mmol/L（42 mg/
12、dl）时SD0.04 mmol/L（1.7 mg/dl）；1.08mmol/L（42 mg/dl）时CV4%；偏倚5；总误差 13 我国对HDL-c的检测要求与之相同,二、脂蛋白,3非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-c） 其它富含甘油三酯的脂蛋白(TGRLP) 极低密度脂蛋白(VLDL)，中间密度脂蛋白(IDL)事实上也参与了动脉粥样硬化的过程 ATP 将Non-HDL-c定义为降脂治疗的第二目标，适用于LDL-c达到治疗目标后而甘油三酯依然高2.26mmol/L(200 mg/dl)的人群,二、脂蛋白,VLDL-c + IDL-c + LDL-c = Non-HDL-c 计算公式：Non
13、-HDL-c = 总胆固醇HDL-c Non-HDL-c计算公式中不包括甘油三酯，不受饮食因素影响，不一定需要空腹检测 总的不精密度仅由总胆固醇和HDL-c两个项目的不精密度构成，较计算法LDL-c的不精密度小，更便于临床应用,ATP 的降脂治疗目标mmol/L (mg/dl),二、脂蛋白,4极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-c） VLDL 中胆固醇约1025% ，Apo B 含量相对固定 VLDL 颗粒大于 IDL 和 LDL，相对不易进入动脉血管壁,三、载脂蛋白,三、载脂蛋白,脂蛋白往往是多组分，异质性的，很难确认究竟是脂蛋白哪一种组分是真正致动脉粥样硬化的、在粥样硬化过程中的变化如何。流行
14、病学无法给出一个明确的答案 载脂蛋白作为脂蛋白中的蛋白成分，既易于检测又不受饮食因素影响，而且直接参与动脉粥样硬化过程，所以载脂蛋白检测日益受到重视,三、载脂蛋白,1载脂蛋白B（Apo B） Apo B 是 VLDL、IDL和LDL的主要结构蛋白，是 LDL 受体间接内吞 LDL 颗粒的配体 Apo B 的 LDL 受体结合位点的突变会导致Apo B100 配体缺失，这是高胆固醇血症和冠心病的早期特征 血清 Apo B 浓度对于冠心病发病率及冠脉粥样硬化的严重性有着非常强的预示能力,三、载脂蛋白,一分子LDL、VLDLIDL及脂蛋白Lp（a）颗粒中基本上都只含有一个分子Apo B100 Apo
15、 B100 在各种脂蛋白中的比例各不相同 一分子乳糜微粒或乳糜残粒中基本上都只含有一个分子Apo B48 临床检测的Apo B是Apo B100 和 Apo B48 之和,三、载脂蛋白,90%以上的 Apo B 与LDL 颗粒相关，如果血脂中的 LDL 颗粒数恒定， LDL-ch 可以代表全部 LDL 危险性 虽然一分子 LDL 只含有一个分子 Apo B，但不同 LDL 颗粒中的胆固醇含量各不相同,脂蛋白颗粒多达70%,LDL-C =100 mg/dL,LDL-C = 100 mg/dL,检测LDL胆固醇 对LDL颗粒估计的局限性,在LDL-c水平相等时，含有小LDL的较含有大LDL颗粒的内
16、含的颗粒数要多70,LDL颗粒大小的影响,Circulation,三、载脂蛋白,检测 Apo B 成为目前估计动脉硬化病变颗粒数最好的方式 Apo B可以代表除HDL以外的脂蛋白颗粒总数，即Non-HDL-c水平与Apo B水平的高低变化相关性良好 血清总Apo B水平与冠心病的发生及发病严重性之间存在高度相关,三、载脂蛋白,近年来的研究对于Apo B的应用有了新的认识及进展 2002年 Miremadi 等研究表明在他汀类药物治疗效果观察中Apo B要优于LDL-c 2003年 Pischon 等对18 225位男性病人的随访研究表明，Apo B是冠心病的强有力的预示因子，其预示能力要优于LDL-c,三、载脂蛋白,Sniderman 认为 Non-HDL-c 不高而 Apo B 增高者（表示小而致密颗粒LDL增加），冠心病危险增加；反之则表示小而致密的LDL不增高，冠心病危险性不增加
