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1、第二十三章脊柱、四肢手术的麻醉徐医附院麻醉科张月英,教学要求,、掌握脊椎、四肢手术病人的麻醉特点。 、熟悉脊髓外伤病人的麻醉处理。 、了解常见脊椎、四肢手术的常用麻醉方法、麻醉管理。,一、脊柱四肢手术麻醉特点,1 年龄分布：从婴幼儿至老年 2 麻醉方式：以部位麻醉为主 3 注意术中体位对病人肢体功能的影响 4 脊柱、四肢手术失血量较多，应采用血液保护 技术及脊髓功能监测 5 必须掌握困难气道的处理方法 7 易发生深静脉血栓、脂肪栓塞、肺栓塞及骨黏 合剂反应等 8 术后良好的镇痛,二、病理生理特点,（一）病人的特点 1、可见于任何年龄。老龄病人常伴高血压、糖尿病和冠心病。术前尽量纠正，增加手术麻
2、醉的耐受性。 2、运动器官疾病者，常有卧床史，合并症较多，如肺部感染、深血栓形成、血液流变学改变等。,3、疾病对器官功能的影响： 如脊柱侧凸畸形致限制性肺功能障碍。 4、急诊病人较多 脊柱、四肢创伤的病人要紧急处理，因胃排空延迟应视为饱胃，高位脊髓损伤可出现气管反射异常，小心气管内吸引，并避免加重损伤,5、术前药物治疗的影响： （1）长期应用肾上腺皮质激素可导致 肾上腺皮质功能减退(类风关)。 （2）抗凝治疗可引起凝血机制障碍。 （3）有些抗生素可与肌松药发生协同 作用。,（二）手术的特点 1、手术体位较复杂。应特别注意： （1）确保呼吸道通畅，防止气管导管扭折、 脱出。 （2）当手术部位高于
3、右心房时，有发生空 气栓塞的危险。 （3）另外还有远端缺血或血栓形成；外周神经 过伸或受压引起麻痹；眼部组织受压引起 视网膜损伤。,2、手术失血较多 3、止血带的应用 止血带对生理的影响： 细胞缺氧和细胞内酸中毒 血管内皮细胞损伤而导致漏出性水肿 止血带充气使血液纤溶活性增强 松开时可出现一过性代谢性酸中毒，外 周血管阻力降低及血容量相对不足,4、术中脊髓功能的监测： （1）体感诱发电位(somatosensory cortical evoked potential,SCEP)：是中枢神经系统应答外周神经或颅神经刺激所产生的电位。如果波峰幅度降低和潜伏期延长，表示脊髓有损害。 （2）运动诱发电
4、位（MEP）处于研究阶段，在检查脊髓运动功能方面比SCEP敏感 （3）唤醒试验（Wake-up test)：增加气管导管脱落、术中出血量增加、疼痛、记忆等弊端。 （4）肌电图（EMG):可监测神经根的功能,三、麻醉处理原则,（一）麻醉方法的选择 1、上肢手术： （1）臂丛神经阻滞：肘部以下手术选用腋路法，上臂或肩部手术选用锁骨上法或肌间沟法。 （2）时间较长、或双上肢同时手术、或上肢显微外科手术，可选用连续硬膜外阻滞。,三、麻醉处理原则,2、下肢及腰椎手术： （1）脊麻 （2）连续硬膜外阻滞：与全麻相比，具有减少失血量、降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率、还可用于术后镇痛等优点。 腰硬联合,三、麻
5、醉处理原则,3、时间长，手术复杂及创伤大，或破坏性手术，宜在全麻下施行。 4、颈胸椎手术，术中呼吸管理困难或呼吸道异常者，应选用全麻。气管插管困难者，可采取清醒插管或纤支镜引导插管。,（二）麻醉管理 除一般管理原则外，应特别注意严重并发症的发生。 1、脂肪栓塞： （1）长骨骨折和严重创伤者发病率为1%-5%. （2）临床表现：急性呼吸和中枢神经功能障碍；突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症；意识障碍，昏迷。 （3）治疗的关键是防治低氧血症和维持循环稳定。,2、肺栓塞： （1）主要原因为下肢深静脉血栓脱落。 （2）临床表现：剧烈胸痛、咳嗽，有的咯血；血压突然降低、心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫、
6、低氧血症，早期PaCO2可升高和ETCO2短暂降低。 （3）治疗：呼吸综合治疗以纠正低氧血症；改善心功能，增加心输出量。,3、骨粘合剂的反应： （1）当骨粘合剂充填并将假体置入时约有5%的病人发生血压降低，甚至心跳骤停。 （2）病因： 与液态或气态单体的吸收有关。 假体置入时，可因压力使气体、脂肪或骨髓进入循环引起肺栓塞。 （3）治疗：吸氧，补充血容量，必要时用血管活性药物。,四、常见手术的麻醉处理,（一）股骨颈骨折(femoral neck fracture)内固定术的麻醉 1、特点： （1）多发生于老年人， （2）因创伤引起的血肿、局部水肿及入量不足，是导致术前低血容量的主要原因 （3）因
7、创伤应激，血液多呈高凝状态。,2、注意事项： （1）多主张在连续硬膜外阻滞下手术，镇痛好，失血量少，并减少术后深血栓的发生率。 （2）对术前的体液不足及术中失血量的估计较困难，麻醉期间易发生低血压，应及时补充容量。必要时监测CVP、HCT及尿量。 （3）术前血液高凝状态是引起血栓形成和肺栓塞的重要原因，术中应行适当血液稀释。,（二）全髋关节置换术的麻醉 1、特点： （1）手术创伤大，失血量多。 （2）多为老年人，且常合并周身疾病。 （3）长期服用激素及其它药物者，有可能发生肾上腺皮质功能低下或其它药物相互作用。 （4）合并类风关或强直性脊柱炎者，可增加麻醉穿刺或气管插管的困难。 （5）术中骨粘
8、合剂的应用，可能引起低血压。,2、注意事项： （1）多主张在椎管内麻醉下手术。可减少术中失血量、术后深血栓及低氧血症的发生率。 （2）对失血和麻醉的耐受能力差，容易发生低血压，因此应注意补充血容量。 （3）对椎管内麻醉禁忌或肺功能障碍者，应选用全麻。 （4）加强循环功能监测：应常规监测ECG、SpO2、血压和尿量；必要时应监测直接动脉压、CVP和动脉血气分析。,（三）脊柱侧凸（scoliosis)畸形矫正术的麻醉 1、特点： （1）可发生于任何年龄，但小儿多见。 （2）引起胸廓变形，可损害心肺功能。 （3）可能合并有其它先天性疾患。 （4）术中要求监测脊髓功能。,呼吸功能 通气/血流比例失调，
9、导致低氧血症。晚期出现二氧化碳分压升高，最终肺动脉高压。肺活量较正常降低60%以上，术后需呼吸支持。 心血管功能 肺高压致右心肥厚。这类病人可伴有先天性心脏疾患，如二尖瓣脱垂、主动脉缩窄和紫绀性心脏病,2、注意事项：,术前注意心肺功能评估和气道评估 可通过运动耐量、肺活量和血气分析了解呼吸储备。 心功能检查了解心血管功能情况 检查有无神经功能缺陷 检查颈部活动和上呼吸道解剖了解有无插管困难,麻醉常选择静吸复合全麻：低浓度的吸入加小剂量阿片药 有利于循环稳定且不影响脊髓功能监测 术中监测：血流动力学、血气分析、脊髓功能监测、尿量、T、Hb,体位为俯卧位，防止受压及静脉气栓 静脉气栓是脊柱手术严重
10、并发症之一 表现：无法解释的低血压、呼气末氮气 水平升高。 处理：立即将伤口注入NS覆盖、避免使 用N2O、应用血管收缩药。 减少术中出血及输血 控制性降压、合适的体位、术中自体血回输、术中血液稀释、术前自体储血，合理使用促凝和抗纤溶药物,（四）椎管狭窄椎板切除减压术的麻醉 1、特点： （1）手术常取俯卧位，而手术部位高于心 脏，有发生气栓的危险。 （2）颈椎病变，头部活动受限，气管内插管 较困难；腰椎病变给椎管内麻醉的穿刺 带来困难。 （3）手术创伤大，失血较多。 （4）合并截瘫，长期卧床，影响心肺功能。,2、注意事项： （1）腰椎手术常可在轻比重腰麻下施行，有 较多优点。 （2）年老体衰或
11、体胖者，难以耐受俯卧位对 生理的影响，宜选用全麻。 （3）颈椎手术一般在全麻下施行。气管插管 避免加重损伤。 （4）俯卧位时应确保呼吸道通畅。 （5）在头高位时，血压不宜维持过低，以免 发生脑供血不足。防治空气栓塞。,五.脊髓外伤病人的麻醉,1、病人特点 截瘫平面 C4 呼吸功能影响严重 如合并肺水肿和血气胸,则随时可发生呼吸衰竭，需紧急处理保证有效的通气 合并伤 颈椎损伤常合并头部伤,胸椎损伤常合并肺和心血管损伤,腰椎常合并腹部伤 呼吸道有无梗阻,病人特点,循环功能 急性脊髓损伤早期血压可升高,但随后血压下降、心动过缓、心律失常。因颈胸髓损伤阻断高级中枢对心脏交感神经的支配 手术部位和体位
12、术前强迫头位的病人应尽可能保持在相对合理的头位 胃潴留 脊髓损伤72小时以上可出现高钾血症,2、麻醉管理 麻醉选择 避免使用CEA 一般选用GA 肌松药的选择： 1） 在损伤48h内运用琥珀胆碱相对安全。 2）4周5月：肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加对琥珀胆碱超常敏感，大量释放K离子。,注意事项： 1. 气管插管：避免加重脊髓损伤 操作中能保持术前的自然头位，采用轴向牵引，绝对禁止将头过度后仰。插管困难时可用纤支镜。 2. 搬动病人时，需按脊髓损伤病人移动的操作常规执行,3. 呼吸支持：避免过度通气 4. 维持稳定的循环功能 急性脊髓损伤术前已有循环功能紊乱 麻醉药物的应用 体位改变 不恰当的扩
13、容 5. 控制体温：损伤平面以下体温变化与交 感张力分离,6. 术中特殊监测 常规监测外，还应监测与脊髓功能相关的项目： 应用激光多普勒流速仪线性描记脊髓血流量 应用SEP监测：可确定神经传导通路上的急 性损伤部位；确定脊髓肿瘤及其他神经组织 病变范围；监测麻醉药物对脊髓功能的抑制。 7.术后注意呼吸的维护。 术后强化呼吸治疗和物理治疗预防肺不长和肺炎,六.显微外科手术的麻醉,断肢指（趾）再植术 1.特点： 1）外伤多见，失血多、疼痛、恐惧，补充血容量，适当镇静。 2）血管吻合术，操作精细，要求镇痛完全，术野干净。 3）吻合口肝素冲洗或肝素化。 4）预防和解除血管痉挛：寒冷、疼痛、手术应激。 5）循环要求：SBP100mmHg 6）采用多普勒血流仪或脉氧仪检测吻合口血流情况。,2、麻醉选择 上肢：臂丛神经阻滞 断肢位置上臂上1/3可采用C7-T1 穿刺。低浓度小剂量 下肢：采用CEA 对于多发伤或休克病人、小儿以及不合作患者应选择全麻。,3、术后处理,使再植组织有充分的血供 术后对患肢保暖，要求室温25。但要防止温度过高 补充血容量，维持血压，血液稀释，增加血液流速 患肢抬高，略高于心脏水平 注意观察 抗感染和抗凝是术后处理的重要环节,CLASS OVER,
