(完整版)深静脉血栓Autar评分表

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1、深静脉血栓( DVT)Autar 评估表 姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号: 一、深静脉血栓( DVT )Autar 评估表: 二、深静脉血栓( DVT )预防相关措施: 1、基本预防:下肢主动和被动肌肉舒缩锻炼 2、物理预防:下肢气压式血循环促进治疗仪足底静脉泵治疗 穿弹力袜运动疗法 其它: 3、药物预防:从术后第一天开始抗凝预防用药,具体如下: 低分子肝素低分子右旋糖酐华法林 利伐沙班其它: 患者在住院期间, 医护人员对患者及家属进行深静脉血栓形成及肺栓塞相关风险进行宣教,希望 家属住院期间配合预防和治疗,但即便采取相关措施,仍然不可避免出现相关风险,造成不良后果, 医护人员一并告知受

2、委托人或监护人。 患者签名:年月日时分 受委托人或监护人签名:与患者关系:年月日时分 医师签名:年月日时分 评估项目与分值 年 龄 10-30 岁0 分 体 重 指 数 (BMI) 低体重18.5 0 分 运 动 能 力 自由活动0 分 31-40 岁1 分平均体重18.5-22.9 1 分 运动受限(需要辅助工具)1 分 41-50 岁2 分超重 23.0-24.9 2 分 运动严重受限(需他人协助)2 分 51-60 岁3 分肥胖 25.0-29.9 3 分 使用轮椅3 分 61-70 岁4 分过度肥胖30 4 分 绝对卧床4 分 70 岁以上5 分 ( 术 前 评 分 项 目 ) 创 伤

3、 风 险 头部受伤1 分 特 殊 风 险 口服 避孕药 20-35 岁1 分评估时机 胸部受伤1 分35 岁以上2 分高风险人群入院24 小时内,手术后患者 即刻完成; 15 分者根据活动内容的改变及时评 估, (至少每三天一次) ; 14 分者每周评估一次。 脊柱受伤2 分激素治疗 2 分 骨盆受伤3 分怀孕 / 产褥期 3 分 下肢受伤4 分血栓形成 4 分 高 危 疾 病 溃疡性结肠炎1 分 ( 只 选 择 一 个 合 适 的 手 术 ) 外 科 手 术 小手术 30min 1 分 红细胞增多症2 分择期大手术 2 分评估指引 静脉曲张3 分急诊大手术3 分分值范围危险等级 慢性心脏病3 分胸部手术 3 分 10 低风险 急性心肌梗死4 分腹部手术3 分10-14 中风险 恶性肿瘤5 分泌尿系手术 3 分 15 高风险 脑血管疾病6 分神经系统手术 3 分 总分 静脉栓塞病史7 分妇科手术 3 分 评估人 骨科(腰部以下)手术4 分评估日期

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