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1、一 寸 光 阴 不 可 轻神经康复病例模板入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、 恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在13
2、0/80mmHg左右。既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、 疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质 接触史。已戒烟17年，偶少量饮酒。婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。 家族史：有“高血压、脑梗”家族史。体格检查查体：体温36.3，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常 面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。眼睑无
3、水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常， 气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大， 心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。 脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。29专科情况：意识：清楚言语-语
4、言：（包括失语症分类，言语功能）构音障碍智能：理解力：正常 定向力：正常 记忆力：正常 计算力：正常一.颅神经I. 嗅： 左=右 粗试正常II. 视敏度：左=右 粗试正常视野：右=左 粗试正常眼底：未查III. 动眼神经 IV.滑车神经 VI.展神经： 睑下垂：无眼球位置： 居中复视：无瞳孔：直径 左=右3mm 位置 居中形状 圆眼球震颤 ：无光反射 直接：左 灵敏 右 灵敏间接：左 灵敏 右 灵敏调节反射：正常眼球运动：向各方向运动不受限V. 三叉：感觉 正常角膜反射：左=右 灵敏咀嚼力：相等肌萎缩：无张口下颌：不偏下颌反射：正常VII.面：眼裂：左=右抬额：等深皱眉：等深闭眼：相等鼻唇沟：
5、对称露齿：对称口角：正常鼓腮：正常口哨：能味觉：正常面肌抽搐：无VIII. 听：听敏度：右=左 正常Rinne氏试验 右 气导大于骨导左 气导大于骨导Weber氏试验 居中IX. 舌咽 X.迷走： 软腭悬雍垂：居中吞咽：良好发音：清咽反射：灵敏XI. 副：耸肩：右=左有力转颈：向右=向左有力XII 舌下：伸舌：居中肌力：右=左有力肌萎缩：无舌肌纤颤：无二.运动右利手步态正常姿势正常无畸形肌力：右：肩关节 IV 级肘关节 IV 级腕关节 IV 级指关节 IV 级髋关节 IV级膝关节 IV级踝关节 IV级趾关节 IV 级左：肩关节 级肘关节 级腕关节 级指关节 级髋关节 级膝关节 级踝关节 级趾关
6、节 级肌营养：正常肌张力：正常不自主运动：无共济运动：指鼻试验：右 准左 准指指：右 准左 准指示：右 准 左 准轮替：右 准左 准回缩：右=左正常跟膝胫：右 准左 准Romberg征： （-）三.感觉：浅感觉：正常深感觉：正常复合觉：正常四.反射浅反射：右左腹壁反射：上+中+下+提睾反射：+肛门反射：+深反射：右左肱二头肌：+肱三头肌：+桡反射：+膝腱反射：+跟腱反射：+右左Hoffmanns-病理反射：右左Babinskis+-Oppenheims-Gordons-Chaddocks-五.脑膜刺激征颈强直：（-）Kernings征：（-）Brudziskis征：（-） 六.植物神经系统：皮
7、肤营养：肤色：正常毛发：正常温度：正常水肿：无泌汗：正常褥疮或营养性溃疡：无皮肤划痕试验：（-）Horner征：（-）大小便机能：正常遗尿：无肛门括约肌：正常七.功能评估：1. 言语-语言功能：构音障碍（失语？何类失语？构音？）2. 吞咽功能（洼田饮水试验）：5分3. 认知功能(根据理解力、定向力、记忆力、计算力（100-7=，连减5次得出结论）：正常4. 肌力右：肩关节 IV级肘关节 IV级腕关节 IV级指关节 IV 级髋关节 IV级膝关节 IV级踝关节 IV级趾关节 IV 级左：肩关节 级肘关节 级腕关节 级指关节 级髋关节 级膝关节 级踝关节 级趾关节 级5. 肌张力(Ashworth)
8、上肢：正常6. Brunnstrom运动功能： 上肢：正常手：正常5级手：正常下肢：正常下肢：正常7. 手功能：左手：实用手B右手：实用手B五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；（3）患手悬空10秒钟以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系纽扣。 废用手：五个动作均不能完成辅助手C：五个动作能完成1个 辅助手B：五个动作能完成2个 辅助手A：五个动作能完成3个 实用手B：五个动作能完成4个实用手A：五个动作能完成5个8. 平衡功能（0,1,2,3,级）： 2级9. 转移活动：床上翻身：左侧右侧：独立右侧左侧：独立卧坐转移：独立床椅转移：独立步行能力： 4级
9、从地上捡起物品：少部分依赖Holden功能步行分级：0级：病人不能行走或需2人的帮助1级：病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡2级：病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助3级：病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触4级：病人在平面上可独立步行，但在上台阶、斜面或不平表面时需要帮助5级：病人可独立地去任何地方10. ADL （BI指数）85分（进食 10分 转移 15分 修饰 5分 如厕 5分 洗澡 5分 行走 10分 上下楼梯 5分 穿衣10分 大便控制 10分 小便控制 10分）11. ICF:（6个核心条目，按0-10，0没问题，10完全有问题） 身体功能b130（能量和驱力） b15
10、2（情感功能） b280（痛觉）活 动 和 参 与 ： d230（日常事务）d450（步行）（评表现（performance）和能力（capacity） 评估时需要有二级限定值）d455（转移）辅助检查头颅MRI（XXXX-6-2 外院）示：双侧侧脑室旁多发腔梗。初步诊断： 1.脑梗死（疾病诊断）右侧轻偏瘫（功能诊断） 构音障碍（功能诊断）2.高血压病3级（极高危）医师签名：注：红色字体在病例中不显示入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：入院时间：病史陈述者：可靠性：记录时间：主诉：砸伤致左下肢疼痛、活动受限3周现病史：患者3周前于单位干活时被重物砸伤左下肢，即感左大腿疼痛、活动受
11、限。急送至我院就诊，行X线等检查后诊断为“左股骨干骨折”，收住骨纤维外科，急诊行“骨折切开复位内固定及软组织探查术”。术中探及左侧股动脉断裂，给予吻合修复，手术顺利，术后病情平稳， 伤口愈合良好出院。现为术后三周，患者感左下肢活动受限，为进一步治疗，遂来我院，门诊以 “左股骨干骨折术后”之诊断收住我科。发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、 疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物 质、放射性物
12、质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。患者为农民工，长 年于建筑工地从事搬运工作。婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。 家族史：有“高血压、脑梗”家族史。体格检查查体：体温36.3，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常 面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔直径3mm，直接， 间接对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁 桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管
13、居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓 对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心 前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphys征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常， 移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门、外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无 畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，大小便机能正常。专科情况：按（1）视，（2）触（主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等），（3）动（包括肌力测定等），（4） 量（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和（5）特殊试验 顺序书写。先健侧，后患侧；先主动，后被动。正式版本红色字体均省略。一.脊柱视 脊柱无畸形，呈生理弯曲（或侧凸，后凸畸形） 术后患者需记录伤口情况：如项部可见一纵行15cm长手术疤痕，伤口I级愈合，未见红肿，无渗出，无窦道形成，局部有无肌肉萎缩。触（叩） L3,4,5, S1 棘突压痛阳性，叩击痛阳性，右侧腰椎旁压痛，叩击痛阳性 动 （肌力评定，评测方法见附件三）颈屈、伸肌力V级，躯干屈肌、伸肌IV级 量 （关节活动度检查
