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1、一 寸 光 阴 不 可 轻病历质量管理制度1、 监控组织（1） 设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：1. 负责确立病历质量管理目标；2. 对全院病历质量进行全程监控；3. 对重大病历质量问题进行研究处理；4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见。（2） 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责：1. 确立本科室病历质量管理目标；2. 对本科室病历质量进行全程监控；3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。2、 病历书写规范（1） 严格执行山东省
2、卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版）的有关要求。（2） 病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。（3） 打印病历应符合卫生部病历书写规范（最新版）的相关要求。（4） 医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年 月 日”，或盖有同等字样的章。（5） 电子病历应符合卫生部电子病历基本规范（试行）(卫医政发【2
3、010】24号）的相关要求。3、 病历质量控制标准执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版）中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。5、 病历质量全程监控流程（1） 基础教育质量控制1. 新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。3. 医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。（2） 环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查
4、向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。1. 严格执行三级医师负责制（1） 住院医师严格按照卫生厅山东省病历书写基本规范的要求书写病历。（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。2.患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在二十四小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记
5、录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺利整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。3.科室病历质量监控监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。5.医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。（三）终末质量控制1.医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人，任病案室专职“
6、病案质控员”，兼职或脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。工作期间由病案室负责报考勤。2.病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在的问题填写在病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在三个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并及时通报。3.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历。对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。4.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。（四）病历质量控制流程图 严格三级工程师负责制 合格病历 住院病历 出科 送病案室 （检查、评定等级） 质控医师 合格 不合格 科室自 签字 质控护师 归档 科室完善 合格后 不合格 归档 再次完善至合格3
