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1、,抗血栓药物的合理应用,动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程,年龄增长,正常,脂纹,纤维斑块,粥样硬 化斑块,斑块破裂/ 裂纹和血栓形成,心肌梗死,中风,严重下肢缺血,无临床特征,心血管死亡,心绞痛 TIA 间歇性跛行,动脉粥样硬化血栓形成的临床表现,Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16,短暂性脑缺血 缺血性脑卒中,ACS：UA、MI,外周动脉疾病： 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,ACS中血栓形成是全身动脉粥样硬化血栓形成在心血管系统的体现。,动脉粥样硬化血栓形成*是目前世界上导致死亡主要原因1,28.7,17.8,12.6,9.1,6
2、,5.1,0,5,10,15,20,25,30,动脉粥样硬化血栓形成*,感染和寄生虫性疾病,癌症,创伤,肺疾病,AIDS,1. 世界卫生报告, 2002, WHO Geneva, 2002.,死亡率(%),*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病; WHO各成员国通过的世界性的定义 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋),动脉粥样硬化血栓形成明显缩短寿命,Analysis of data from the Framingham Heart Study AMI = 急性心肌梗死,健康,任何冠脉疾病史,急性心梗病史,卒中史,1. Peeters et al. Eur Heart
3、 J 2002; 23: 458466,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,Years,-9.2 岁,-7.4 岁,-12 岁,60岁时平均预期寿命,未阻塞的管腔,血栓团块,动脉粥样硬化血栓形成事件的 重要临床表现,通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导 的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GP IIb/IIIa,纤维蛋白原,动脉管壁,血小板,破裂的斑块,动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以 抗血小板为主 静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉 血栓以抗凝血因子为主。 附壁血栓：（心房心室中）血栓较大，比
4、较复杂，未形成血 栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为 主；已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子 为主要措施。,内皮损伤是血栓形成的基础,内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统,胶原,组织 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血 瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,血栓形成示意动画,抗栓 抗血小板 抑制血小板的粘附和聚集 抗凝血酶
5、 抑制凝血酶的产生和活性 溶栓/纤溶 降解纤维蛋白血栓,血栓栓塞性疾病治疗,环氧化酶Cox抑制剂：阿司匹林 联合的TXA2 ADP受体拮抗剂 噻氯匹定(抵克力得) 氯吡格雷(波立维) 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 单克隆抗体abciximab 阿昔单抗 KGD环肽integrelin 非肽类tirofibanlamifiban 口服fradafibanxemilofiban 血小板 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 单克隆抗体、肽类衍生物等,抗血小板药物,抗凝药物,间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子肝素、类肝素 直接凝血酶抑制剂： 重组水蛭素及其衍生物（hirulog，hirugen） 合
6、成的低分子凝血酶活性部位抑制物argatrobin，efegatran等 维生素K依赖性(II VII IX X)抗凝剂 主要为香豆素类，如华法林(口服抗凝剂OAC) 重组内源抗凝剂 活化的蛋白C、抗凝血酶III、肝素辅因子II、组织因子途径抑制物 TFPI 凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽 去纤维蛋白原制剂：去纤酶等,ACS病人 抗血小板、抗凝治疗,STEMI NSTE ACS,抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷 GPb/a受体拮抗剂 ,抗凝 肝素 低分子肝素 因子Xa抑制剂 ,I类(1)应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症 状，立即给药并持续用药(证据水平A)。(2)阿司匹
7、林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用 氯吡格雷(证据水平A)。(3)在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应 联合使用氯吡格雷9-12个月(证据水平A) 。(4)准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该 使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应 该使用氯吡格雷12个月(证据水平C)。(5)准备行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)，并且正在使用氯吡格雷 的患者，若病情允许，应当停药5-7d。(6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用 静脉普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝(证据水平A)。(7)准备行P
8、CI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血 小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂。 也可以在开始pcI前使用GpDMTa受体拮抗剂(证据水平A)。,2007不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 抗血小板与抗凝治疗建议,IIa类(1)持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗，但有其他 高危表现的患者，除了使用阿司匹林和TMWH或普通肝素外，并使用 GPIIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班(证据水平A)。(2)不准备在24h内行CABG的患者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗 凝药物(证据水平A)。(3)己经使用普通肝素、阿司匹林和
9、氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用 GPIIb/IIIa受体拮抗剂。也可以只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 (证据水平A) 。IIb类 对于没有持续性缺血、并且没有其他高危表现的患者，或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替罗非班(证据水平A)。,2007不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 抗血小板与抗凝治疗建议,适应证： 1、UA/NSTEMI 如患者选择保守治疗，建议首选磺达肝癸钠。 如患者拟进行早期介入治疗，也可以选择磺达肝癸钠。 对于出血危险较高的患者，应该首选磺达肝癸钠，优于LMWH和UFH。 推荐剂量
10、：磺达肝癸钠，2.5mg，皮下注射，每日1次。最长治疗8天。 2、ST段抬高心肌梗死(STEMI) STEMI患者如选择非选择性溶栓治疗，建议给予磺达肝癸钠辅助抗凝。 STEMI患者接受保守治疗，建议给予磺达肝癸钠。 推荐剂量: 首次静脉注射2.5mg，以后2.5mg，皮下注射，每日1次，最长治疗8天。 禁忌证 已知对磺达肝癸钠过敏的患者 明显临床活动性出血患者 急性细菌性心内膜炎患者 严重肾功能衰竭患者（肌酐清除率20ml/min）,磺达肝癸钠ACS临床应用中国专家共识,常规使用抗血栓药物具体用法,阿司匹林：300mg po st! 100mg po qd 氯吡格雷：300mg po st!
11、 75mg po qd 低分子肝素：4000iu 皮下q12h 磺达肝癸钠：2.5mg 皮下qd 替罗非班：5mg/100ml (8ml iv st! 6-8ml/h),怎样长期服用阿司匹林,只要没有禁忌症，应该终身坚持服用阿司匹林 服用阿司匹林要足量，每日75325毫克有很好的疗效，具体用量应按医生指导,胡大一健康从“心”开始第85页,介入治疗的患者可联合使用抗血小板药,除长期服用阿司匹林外，还可以联合使用抗血小板药以增强效果，如： 氯吡格雷 噻氯匹定,受体阻滞剂不能随便停用,急性心梗后，至少应该连续服药23年。如果对药物的耐受很好，应该长期服用 服用受体阻滞剂不能随便停用，否则会诱发心绞痛，严重者可能会诱发心肌梗死,胡大一健康从“心”做起第8889页,控制血压要达标,蛋白尿每天大于1克,伴糖尿病或肾损害,冠心病患者,125/75毫米汞柱,130/80毫米汞柱,140/90毫米汞柱,中国高血压防治指南2005,降压药要长期、规律服用,不规律服药容易造成血压波动，损害心脑血管 如何长期、规律服用？ 定期监测血压 最好选用长效降压药，每日只需1次服药，不易漏服,Thanks!,
