重症监护知识课件

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1、I C U,第四章 重症监护,ICU发展史,ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。 50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU) 。 美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。 50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。,第一节 ICU的设置与管理,加强医疗单位(intensive care unit, ICU)是危重病医学的临床基地，是医院

2、中危重患者集中治疗的场所。 我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。,（二）ICU规模,1、床位设置 ICU床位占总床位的1%2%，发达国家达5-10% 一个ICU812张床 每张床占地不小于20平米，以25平米为宜 床位间隔大于1.5m。 床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。 每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。 温度20-22，相对湿度50-60。,中心ICU病房,2、监护站设置,原则上设置在所有病房的中央地区，以稍高出地面能够直接观察到病人为佳； 病床以扇形排列为好，内设中心监护仪及记录仪，电脑

3、及设备，也可存放病历资料等；,3、人员编制,ICU主任 ICU主治医师12名 ICU住院医师24名 ICU医生与病人之比为12:1。 ICU护士长12名 ICU护士与床位为34:1，ICU护士与病人为23:l。 ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。,4、ICU装备,监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。 监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。 治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊

4、反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置 。,监护仪,心功能监测系统,心电图机,呼吸机,除颤器,血氧饱和仪,二、ICU管理,（一）综合ICU的基本功能 有心肺复苏能力 有呼吸道管理及氧疗能力 有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 有紧急心脏临时起搏能力 有对检验结果做出快速反应的能力 有对各脏器功能长时间的支持能力 有进行全肠道外静脉营养支持的能力 能熟练地掌握各种监测技术及操作技术 转送病人有生命支持的能力,（二）ICU服务对象,创伤、休克、感染引起MODS者 心肺脑复苏后继续支持 严重的多发性复合伤 理化因素所致危急病症 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 术后重症患者

5、或高龄术后意外高危者 严重水电解质酸碱渗透压失衡 严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体) 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后监测,（三）组织领导,实行院长领导下的科主任负责制； 实行独立与开放相结合的原则：独立：自己的队伍与整套强化的治疗手段；开放：多与专科联系 护士长负责监护室的管理工作 护士是ICU的主体,ICU护士的能力,有效地获取知识的能力 敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅) 突出应变能力 非语言交流能力 情绪的调节与自控能力 ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。,（四）强调整体观念； （五）规章制度

6、： 各级医务人员岗位责任制； 查房制度； 交接班制度； 消毒隔离制度； 观察记录制度； 设备的使用、维修与保养制等，,ICU的管理及守则,监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断 报警信号就是呼救，必须立即检查 用机械通气时，护士绝不能离开现场 应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增 工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房23次 严格执行无菌操作和隔离制度:肾透、气管切开、明显感染、免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色工作服 适当的空气净化、ICU工作人员，要经常做鼻拭子培养 洗手盆每周应用氢氧化钠球97.5及福尔

7、马林处理两次。 各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能通过玻璃窗观赏。 安静舒适的环境,ICU监测项目设定,一级监测 ： 用于特殊监护病人； 二级监测 ： 用于疾病和手术后可能有致 命的危象发生的患者 ； 三级监测 ： 用于病情趋于平稳者 。,第二节 重症监测技术,血流动力学的监测 心电图监测 呼吸功能的监测 其他系统及脏器功能的监测,一、血流动力学监测,无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP) 有创如中心静脉压、漂浮导管 适应症:各科危重患者。创伤、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、脑外科、较大而复杂手术。 Hemodynamic monitoring,一般监测,ECG HR,NIBP,SpO2,R

8、R、T,特殊监测,1 心电图（ECG） 2 直接动脉测压 3 中心静脉压（CVP：Central venous pressure） 4 肺动脉楔压（PCWP） 5 心排出量（CO：cardiac output） 心脏指数（CI: cardiac index） 6 动脉血气分析（gases analysis of artery blood） 7 混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ） 8 动脉血乳酸测定 9 胃粘膜pH监测（pHi：intramucosal pH）,（一）心率(heart rate,HR),1、正常值：60-100次/分 2、心率监测临床意义 判断心输出量(CO) CO每搏输出量(S

9、V)HR(50HR160) 求算休克指数HR/SBp 正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50% 估计心肌耗氧(MVO2) MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。 RppHRSBp，正常1200，大于1200表示心肌耗氧增加,检测技术：血流动力学监测,心率监测 临床意义 HR160次/分，提示心排血量减少 HR 50次/分，提示心排血量减少 进行性心率减慢，提示心脏停搏的前奏,检测技术：血流动力学监测,心率监测 注意事项 报警上、下限可随意设置，要定时检验 严密监测心率的动态改变,（二）动脉压(arterial blood pr

10、esssure,Bp),1、影响血压的因素: 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性、血液粘滞度。 2、测量方法 无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压(NIBP) 优点：无创伤可重复；操作简便容易掌握；适应症广；自动化监测；袖带测平均动脉压较准确。 缺点：不能连续监测，不能反映心动周期的血压及波形，易受低温、低血压、血窬量不足影响。 动脉穿刺插管直接测压 平均动脉压(mean arterial presssure,MAP)是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值813.3kPa 。 MAP=DBp1/3(SBpDBp) 。,动脉压监测 Arterial pre

11、ssure monitoring,有创动脉压监测: Poiseuille, 1828,Jean-Leonard-Marie Poiseuille Hemodynamometer,有创血压监测原理,通过内置套管借充满液体的管道与外部压力换能器相连接，压力换能器将压力转化成电信号，再经过滤波后显示于屏幕上。,Company Logo,.有创动脉血压监测,各类危重症患者均可采用 冲洗装置、套管针、压力连接管、换能器、监护仪 桡动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉、足背动脉 周围动脉直视穿刺置管、切开置管 有创血压无创血压，不同部位的压力不同、校零、冲洗、3天 并发症：栓塞、感染、出血,有创动脉压监测: 动脉

12、插管,动脉置管方向应与血流方向相反 动脉插管应为20 G (粉色),14G (Orange) 16G (Grey) 18G (Green) 20G (Pink) 22G (Blue) 24G (Yellow),有创压力监测,有创动脉压监测: 动脉插管,并发症: 影响插管部位远端肢体灌注 护理措施: 检查侧支循环情况 置管前 桡动脉: Allen试验 其他动脉(腋, 肱, 股, 足背): 肢体颜色, 温度, 毛细血管充盈时间, 运动 置管过程中 经常观察 将氧饱和度传感器留置在动脉插管远端,有创动脉压监测: Allen试验,有关桡动脉与尺动脉完整性的检查 操作过程 检查者压迫患者的桡动脉与尺动脉

13、 要求患者反复握拳直至手掌发白 检查者松开患者的桡动脉或尺动脉 观察患者手部循环及颜色恢复情况 对另一动脉重复相同检查 结果 手部颜色应在6秒钟之内恢复,有创动脉压监测: Allen试验,有创动脉压监测: Allen试验,Allen试验阴性 安全地进行桡动脉穿刺置管 临界值尚存在争议,有创动脉压监测: 动脉插管,并发症: 动脉出血 护理措施: 动脉插管部位暴露在视线之内 透明敷料覆盖 三通锁定 插管部位固定,Company Logo,Company Logo,有创动脉压监测: 动脉插管,并发症: 导管相关感染 护理措施: 置管过程中无菌操作 常规更换无菌敷料 经常检查插管部位有无感染征象,有创

14、动脉压监测: 技术要点,冲洗液体为500 ml 0.9% NS 通过管路与传感器相连接 加压袋内压力为300 mmHg 持续冲洗速度3 5 ml/hr 防止动脉血液返流或堵塞管路,无创血压监测,无创血压监测,高血压时低估 低血压时高估 心律失常时准确性下降,无创血压监测,from Barbara Bates: A Guide to Physical Examination,两种监测方法的对比：,检测技术：血流动力学监测,动脉压监测 正常值 平均动脉压 （Mean arterial pressure，MAP） 60-100mmHg（8-13.3kPa）,（三）中心静脉压(central veno

15、us pressure,CVP),1、CVP概念：胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。 是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。 2、正常值及临床意义：正常值为512cmH2O 。 CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功能不全。当病人出现左心功能不全时，单纯监测CVP失去意义。 3、适应症: 各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。,图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）,A,B,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪

16、标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。 确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。 测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。,参考平面(右心房)的确定,参考平面(右心房)的确定,平卧位: 腋中线与第四肋间交点,传感器调零(zeroing),去除三通帽 将三通拨至传感器与大气相通位置,测压管测定中心静脉压,测压管测定中心静脉压,测压管测定中心静脉压,中心静脉压的单位,监护仪mmHg 测压管cmH2O 1 mmHg = 1.36 cmH2O,4、CVP注意事项: 判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。 玻璃管零点对第4肋间右心房水平。 确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。 测压时确保静脉内导管通畅无阻。 加强管理，严格无菌操作。