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1、-1-,危重病人的营养支持 危重症学会营养学组 2006年,-2-,营养支持概念的发展,历史悠久： 现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。 住院病人普遍存在营养不良： 数十年来大量强有力的证据表明，住院病人中存在着普遍的营养不良；这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出； 早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用,-3-,临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分应得到足够的重视,医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降的原因： 社会人口老龄
2、化； 医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延； 应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用； 严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症 病人进食； 部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗； 病理性肥胖病人的增多； 特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。 临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分，应该得 到足够的重视。,-5-,重症病人营养支持的总目标,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。 营养支持并不能完全
3、阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,-6-,重症病人营养支持原则,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）,-7-,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持,严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5-1.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（
4、体重丢失10）是重症病人普遍存在的现象，并成为独立因素影响危重症预后。 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。,-8-,推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）,对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。,-9-,推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）,此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严
5、重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。 应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（110150mg/dL）可明显改善重症病人的预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。,-10-,营养支持途径与选择原则,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）（C级）。,-11-,经胃肠
6、道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径,随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等 外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适应症。 重症病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人，有回顾性调查（MICU）显示接受仅有50左右接受EN的
7、重症病人可达到目标喂养量（25 kcal/kg BW *day）。,-12-,危重病人能量补充原则,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 （20 -25kcal/kgday） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,-13-,允许性低热卡,合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE） 第一周为25 kcal/kgday，第二周增加至40 kcal/kgday 创伤患者 第一周为30 kcal/kgday， 某些病人第二周可高达55 kcal/kgday。 大手术后 能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.251.
8、46倍。但这并非是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。 应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在2025 kcal/kg/day，-低热卡喂养-避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等,-14-,能量供给原则须注意的几点问题,对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达3035 kcal/kgday，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。 对ICU病人来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，
9、将加重代谢紊乱与脏器功能损害。 肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。 重症病人肠内营养不耐受的发生率增高，常影响EN的有效实施而导致喂养不足（underfeeding），并使获得性血源性感染的发生率增高。近年来多中心研究证明，根据营养治疗管理方案，有助于使更多的病人达到目标能量供给，和提高肠内营养所占的比例以及保证EN的有效实施。,-15-,推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）,肠内营养支持（EN）指征4-1,-16-,If gut is working, use it,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营
10、养不可实施时才考虑肠外营养。 通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。因此，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。,-17-,肠内营养禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔； 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化 因此，在这些情况下避免使用肠内营养。 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改
11、善的病人，建议暂时停用肠内营养。,-18-,推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）,肠内营养支持（EN）指征4-2,-19-,管饲途径,肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。,-20-,管饲途径适应症及优缺点,经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食
12、的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。 经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可
13、长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,-21-,管饲途径选择,重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件的单位可常规经空肠营养，在条件受限的单位，建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括：胃潴留、连续镇静或肌松、肠
14、道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。,-22-,推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。（D级）,肠内营养支持（EN）指征4-3,-23-,推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级）,肠内营养支持（EN）指征4-4,-24-,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5% vs 23%，p0.05）。 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残
15、留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。 在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。,-25-,途径选择,-26-,肠内营养配方,-27-,制剂选择论点,3项2级研究比较了高脂/低糖营养与标准制剂的疗效，高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制重症病人的血糖，但
16、在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。 1项研究比较了标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂对重症病人预后的影响，两者对预后无显著差异，但低脂制剂能显著减少重症病人肺炎的发生率。 尽管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待进一步证实。 1项2级研究比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂对颅脑外伤病人的疗效，两组间死亡率无显著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染发生率，高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差异。 因此，目前尚无证据表明哪一种特殊的肠内营养制剂更适合重症病人。,-28-,营养选择,病人能经口进食吗?,肠外营养,消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,是,是,有,无,否,胃肠是否有功能？,经口进食(能摄入80以上的营养),否,否,否,否,能,否,-29-,Sepsis and MODS,推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80130kcal:
