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1、肺栓塞的诊断 及介入治疗,中国人民解放军总医院 王广义,Diagnosis 另一例退休将军院长，胸部外科术后3天，肺栓塞猝死），治疗的150例，溶栓，血栓消融，抗凝治疗取得了较好的疗效。 （王广义，谢菲等急性肺栓塞临床观察，药物治疗及血栓消融术。中国医刊2003，38：50-51）,1984年1月-2008年10月,例,301医院24年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图,临床流行病学（Epidemiology） PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 美国因静脉血栓(PE及深静脉血栓-DVT)住院人数650,000年,死亡人数50,000人年,其死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心
2、肌梗死 PE发生人数据估算大约650,000年。不经治疗的PE死亡率20%30,诊断明确并经过治疗者死亡率降至28 成人医学尸检中发现肺栓塞整体发生率为15.9%。 Kakkar N, Vasishta RK. Pulmonary embolism in medical patients: an autopsy-based study. Clin Appl Thromb Hemost. 2008 Apr;14(2):159-67. 目前,国内对PE的警惕性不高,正确诊断率低,误诊率高。重症住院患者病房PE发病率达到2545%。在中国估算PE发生人数约1,200,000年,绝大多数PE生前未能得
3、到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达6779。 漏诊的原因主要是： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段 PE未处理者死亡率30% PE占院内急诊死亡的10 -15% PE每年死亡10万-20万人（US） PE未诊断者50% 30% 的致命性PE伴有有征象的DVT（下肢深静脉血栓）,Case 1.王XX，男，76岁,下肢慢性深静脉血栓（DVT)静脉回流障碍导致的皮肤色素沉着,Case2.刘XX 男 61岁，皮肤色素沉着3年，突发气短1周,Case 3. 男 71岁1、膝关节手术后，活动不方便1月2、膝关节无菌性水肿,PE主要死亡原因： 1.右心衰竭 2.复发性PE 3.慢性肺动
4、脉高压,根据患者肺栓塞（PE）临床表现和病理生理基础：可分为三种类型：1.大块肺栓塞（PE），栓塞2个肺叶或以上者，临床上有休克或低血压（收缩压40mmHg, 持续15分钟以上）者，须及时抢救；2.次大块肺栓塞（PE），有右室功能不全，无血流动力学紊乱；(指血栓堵塞了一支以上肺段动脉或两支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床)3.非大块肺栓塞（PE），无血流动力学紊乱和右心功能不全，预后较好,2000 ESC guidelines：重视分类,2008 ESC guidelines 重视危险分层;PE时的休克，低血压， 右室超声及MSCT；RCH测得PAP；BNP,Pro-BNP；TnT(I),1临
5、床隐匿性肺栓塞 临床不能诊断 2伴有某种临床症状的肺栓塞 临床难以诊断 3临床显性肺栓塞 临床可诊断 急性大面积肺栓塞； 急性次大面积肺栓塞； 伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞,按肺栓塞的临床可诊断范围分类,按时间分类 急性肺栓塞是指血栓在较短的时间内堵塞了肺动脉血管床，从时间概念上来讲是明确的，但从临床过程看，这一意义有时尚难以确定 急性肺栓塞溶栓治疗有效，而慢性肺栓塞是被机化的血栓慢性堵塞了肺动脉，溶栓治疗无效 发病时间短的为急性;发病时间长(3个月以上)的为慢性 新鲜血栓为急性，血栓被机化的为慢性。 从溶栓的疗效来看，发病14日以内肺栓塞疗效较好,肺栓塞（PE）具有多种临床表现： 轻者可无症状
6、，重者表现为低血压、休克，甚至猝死常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等即往无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛胸痛有二种类型： 胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛下肢深静脉血栓是PE的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静脉区压痛，浅表静脉曲张，屁股僵硬和色素沉着等肺栓塞（PE）易误诊为冠心病；急性心肌梗塞；心绞痛；心力衰竭；胸膜炎等。呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因解释的进行性呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克时应想到肺栓塞（PE）的可能,快速确诊PE的检查 心电图急查心电图提示急性右心负荷改变 （S，Q，T倒置型，心前导 联T波倒置） 胸部X线平片
7、超声心动图-拳指征 , 肺动脉高压 动脉血气 通气灌注扫描 肺血管螺旋CT造影，三维重建 肺MR血管造影 D-二聚体检测 肺动脉造影 *肺肿瘤（肺癌；肺内皮肉瘤；肺转移性肿瘤）鉴别,PTE后：血管活性介质的释放 血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致 早期12h内（包括即刻或数分钟内死亡）发生致命事件达90%溶栓、外科取栓、导管取栓治疗后，仍因血流动力学不稳定而死亡者达23-28%,肺栓塞病理生理改变血流动力学改变： 肺A堵塞 肺A压升高 右室扩大 右心衰竭 室间隔左移 心输出量下降 休克 呼吸功能改变： 通气血流比例失调； 肺血流下降并重新分配； 肺泡死腔量增加； 低氧血症、低碳酸血症,PE
8、患者血流动力学不稳定的 病理生理过程及标志物增高机制: 肺栓塞-解剖型阻塞及神经体液效应-右室后负荷增加-右室扩张-右室壁张力增高、BNP增加、肌钙蛋白增加？ -右室氧需求增加而氧储备降低-右室缺血-肌钙蛋白及H-FABP（脂肪酸结合蛋白）增加、利钠肽增加-右室输出量下降-室间隔移向左室-左室前负荷下降-左室输出量下降-体循环灌注下降-体循环低血压-冠脉灌注下降,不完全性或完全右束支传导阻滞 、aVL的S波1.5mm 转换带移至V5 、aVF导联呈Qs波，但无Qs波 QRS轴90或不确定 肢导联低电压 、aVF、T波倒置或V1-V4导联 T波倒置,物理检查,胸部X线平片物理检查（Physica
9、l Examination）,见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加； 栓塞部位肺血减少（Westermark征）； 未受累部呈现纹理相应增多（即肺血分布不匀）； 肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，形状不一，常累及肋膈角，患侧膈肌抬高及胸腔积液（少量中量）； X线胸片也可“完全正常”,动脉血气检查,PE的筛选方法； 肺血管床堵塞1520时可出现低氧血症，发生率约76，PaO2也可完全正常； 93有低碳酸血症； 8695有P（Aa）O2增大； 后二者正常可能有助于排除较大的PE。,实验室检查（Laboratory Examination）,影像学检查（Radiology）通气灌注扫描正常扫描
10、主要排除PE敏感度41%肺灌注扫描：肺灌注缺损,右,左,肺通气/灌注扫描,慢性肺栓塞,原发肺动脉高压,识别14 - 44%的VQ扫描难以确定的PE 精确到肺段水平 可以诊断其他胸内病变；可以联合下肢静脉CT造影 更快，更便宜，创伤更小，比肺动脉造影更容易,肺血管CT三维重建（MSCT）,影像学检查（Radiology）,冠脉造影正常,甄XX，女，63岁肺栓塞心电图改变：Rs,QS,T倒置型,假性冠心病心电图改变： 下壁，前侧壁T波倒置 心肌缺血 冠状动脉硬化,肺动脉螺旋CT三维重建,患者生小孩卧床2天后，突发呼吸气短住在呼吸科,无需静脉内碘造影剂 可以联合检查（下肢和盆腔MR静脉造影） 空间分
11、辨率低，时间长，不易普及,MR血管造影,肺动脉造影(金标准),目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。 PE的肺动脉造影征象有： （1）血管腔内充盈缺损 （2）肺动脉截断现象 （3）某一肺区域性血流减少,D-dimer检测ELISA 昂贵， 需片段检测batch-tested，不方便敏感度 96%， NPV 99.6% Dunn KL et al， JACC 2002乳胶凝集法 快速， 简单， 易得DVT: 敏感度 82.6%， 特异度 70% （compression US） Anderson et al （the EDITED study）: J Thromb Haemost
12、 2002PE: 敏感度 73-100%， 特异度 24-77%并非100%敏感: 阴性可以排除 VTERIETE注册研究结果：PE患者D二聚体水平超过四倍时全因死亡率、致命性PE及大出血事件显著增加 (Lobo JL, Zorrilla V, Aizpuru F, etal. D-dimer levels and 15- day outcome in acute pulmonary embolism. Findings from the RIETE registry. J Thromb Haemost. 2009 Aug 19),血清肌钙蛋白水平与住院率及临床恶化率密切相关。研究显示，急性肺
13、栓塞患者，肌钙蛋白高水平患者相对于正常肌钙蛋白水平的患者，住院率将增加5倍 Becattini C, Manina G, Agnelli G. Determinants of prognosis in acute pulmonary embolism: the role of serum troponins Recenti Prog Med. 2008 Oct;99(10):509-15.急性肺栓塞患者肌钙蛋白水平高证实其短期内死亡风险高 Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pu
14、lmonary embolism: a meta-analysis. Circulation. 2007 Jul 24;116(4):427-33.与肌钙蛋白I相比，Pro-BNP是明确肺栓塞合并有住院并发症的更为准确的生物学标志物,其阈值为1000 pg/ml Maziere F, Birolleau S, Medimagh S, Arthaud M, Bennaceur M, Riou B, Ray P.Comparison of troponin I and N-terminal- pro B-type natriuretic peptide for risk stratificatio
15、n in patients with pulmonary embolism. Eur J Emerg Med. 2007 Aug;14(4):207-11.多中心前瞻性研究：比较分析肌钙蛋白（cTnI and cTnT)、NT-proBNP、肌红蛋白、心源性脂肪酸结合蛋白(H-FABP)及D-二聚体，结果显示，NT-pro-BNP显然是门诊患者筛查非大块肺栓塞低危患者的良好风险标志。NT-proBNP低于300 pg/ml时PE的阴性预测值100%. Vuilleumier N, Le Gal G, Verschuren F, Perrier A, Bounameaux H, Turck N, Sanchez JC, Mensi N, Perneger T, Hochstrasser D, Righini M. Cardiac biomarkers for risk stratification in
