支气管哮喘lyppt课件

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1、支 气 管 哮 喘Bronchial Asthma,症状,永远的邓丽君,支气管哮喘（Bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸粒细胞。肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份（ce11ular elements）参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 变应性气道炎症 Allergic airway inflammation,AAI 支气管高反应性 Bronchial hyperrspon

2、siveness, BHR 气道重构（重塑） Airway remodeling,定 义,哮喘发病率 哮喘：一个全球性的严重健康问题,全球哮喘患病率差异大： 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：65% 中国:1%4%*,普遍规律： 城市高于农村* 儿童多于成人 发达国家高于发展中国家 中国估计有哮喘患者约1,500万# 全球有哮喘患者1.6亿以上,1993年WHO、美国国立心肺血液学会（NHLBI）召集包括中国在内的17个国家 的26位专家推出 全球支气管哮喘防治的创议 Global initiative for asthma,GINA,GINA, 支气管哮喘是一种慢性气道炎症性

3、疾病 各种淋巴细胞和细胞因子参与支气管哮喘的调控 多种炎性细胞（主要包括嗜酸粒细胞和肥大细胞） 和多种炎性介质参与气道损伤与气道高反应性的形成 迟发相哮喘反应是支气管哮喘的特征性反应 气道高反应性是支气管哮喘的主要病理生理特征,支气管哮喘近代十大观念, 抗炎治疗是支气管哮喘的首要治疗原则 吸入疗法是支气管哮喘的主要给药方式 以肾上腺皮质激素为主的预防治疗与缓解期治疗是哮喘防治的主要内容 哮喘患者的自我管理和哮喘的宣传教育对于改善患者的转归有重要的影响 哮喘患者的生命质量成为评价病情和制定治疗方案的重要指标,病 因1、遗传因素：遗传素质。 10种以上的哮喘候选基因，主要集中在染色体5q1331上

4、，大多数基因均编码促炎症细胞因子（proinflammatory cytokine）2、环境因素（1）吸入性激发物质 （2）呼吸道感染 （3）食物（4）气候变化（5）精神因素（6）运动（7）药物 （8）其他,支气管哮喘的常见诱因（1）,支气管哮喘的常见诱因（2）,诱发哮喘的吸入性变应原,发病机制 免疫学机制：变态反应 气道炎症学说 气道高反应性 神经机制,发病机制：变态反应抗原致敏过程,发病机制：变态反应抗原激发过程,发病机制：气道炎症,Risk Factors (for development of asthma),INFLAMMATION,Airway Hyperresponsivenes

5、s,Airflow Obstruction,Risk Factors (for exacerbations),Symptoms,支气管哮喘的现代观念：气道炎症,转录因子 变应原 遗传因素 IL-4 B细胞 IgE T0 Th2 促炎细胞因子 环境因素 变应原 IL-5/IL-3/GM-CSF 肥大细胞 组胺 嗜碱细胞 LTs IAR ECP Eos 分化 募集 反流 气道浸润 LTs LAR MBP PAF 氧基团,气道炎症学说,发病机制：神经与激素失衡,哮喘的病理改变,气道重构（1）,气道重构（2）,气道重构（3）,临 床 表 现 症状 体征,非典型哮喘 咳嗽变异性哮喘（CVA） 运动性哮喘

6、 阿司匹林哮喘（AIA） 外源性哮喘 内源性哮喘,外源性哮喘特征,内源性哮喘特征,哮喘的诊断标准 （呼吸专委会2003）,1 反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气、物理化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2 发作时两肺可闻及散在或弥散性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3 上述症状可自行缓解或经治疗后缓解。 4 症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下 一项试验阳性。 （1）支气管激发试验或运动试验阳性。 （2）支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%以上，且FEV1绝对值增加200ml）。 （3）最大呼气流量（PEF）日内变异或昼夜波动率20%。

7、 5 除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。,1 心源性哮喘 2 慢性喘息性支气管炎 3 变态反应性肺浸润：又称肺嗜酸粒细胞浸润症（PIE） 4 其他：变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）、肉芽肿性疾病如结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎以及弥漫性泛细支气管炎等（DBP）。,鉴别诊断,哮喘的分期与严重度分级,哮喘的分期,慢性持续期（persistent） 指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等） 缓解期 指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上 急性发作期（exacerbation） 指喘息、

8、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重,哮喘的分级：慢性持续期 间歇状态（第1级）轻度间歇 症状每个月2次 但 30 重度持续（第4级）重度 每天有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1占预计值30,轻度 中度 重度 危急气短 行走时 稍事活动 休息时体位 可以平卧 喜坐位 耸肩俯坐说话方式 成句 有中断 单字 不能说话神志 可有焦虑 可有焦虑或烦躁 焦虑烦躁 嗜睡或意识模糊出汗 常无 可有 大汗淋漓呼吸频率 稍增加 增加 常30次/min 辅助呼吸肌常 无 可见 常见 胸腹矛盾运动收缩与三凹征哮鸣音 散在呼气末 响亮弥散 响亮弥散 减弱或消失脉搏（次/分）

9、120 120或心动过缓奇脉（吸气时 无 可出现 常出现 消失收缩压下降） 1.33kPa 1.333.33kPa 3.33kPa 25mmHg) （呼吸肌疲劳）,哮喘的分级：急性发作期,轻度 中度 重度使用2受体激动剂后 70%80% 5070% 2小时PaO2（吸空气） 正常 8kPa 6.0kPa 45mmHg)SaO2(吸空气) 95% 9095% 90% pH 降低,哮喘急性发作期轻重度的判断（续表）,治疗：总的目标, 使用最少的药物达到最佳的哮喘控制，使药物的副作用最小，使哮喘患者享有正常的生活、工作与学习。,哮喘治疗目标,最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状 最少的(不常有的

10、)哮喘发作(加重) 无急诊就医 最少(或无)需用 2激动剂 无活动受限，包括运动 PEF变异率 20% (接近)正常PEF值 最少的(或无)药物副作用,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),副作用,疗效,Reliever Medications Controller Medications 缓解症状药物 控制性药物 速效吸入型2受体激动剂 吸入型糖皮质激素 短效口服2受体激动剂 吸入长效2激动剂 抗胆碱能药物 口服长效2激动剂 甲基黄嘌呤 抗白三烯药物 全身性皮质激素 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,2 -肾上腺素能受体激动剂 2- Adrenergen

11、ic receptor agonist,作用机制 分类 短效（SABA）：沙丁胺醇（Salbutamol，舒喘灵，喘乐宁）、非洛特罗（Fenoterol） 中效：特布他林（Terbutaline,博利康尼，喘康速） 长效（LABA）：福莫特罗（Formoterol)、沙美特罗（Salmeterol）、普鲁卡地鲁（Procaterol，丙卡特罗，美喘清）、班布特罗（Bambuterol，帮备） 作用特点 副作用,2-受体激动剂的化学结构,福莫特罗: 中等侧链,沙丁胺醇: 侧链较短,沙美特罗: 长的侧链,O,H,N,H,O,C,H,C,H,2,N,H,C,H,C,H,2,H,O,C,H,3,O,H

12、,C,H,3,C,H,C,H,2,N,H,C,H,2,C,H,3,O,H,O,H,C,H,C,H,2,N,H,C,H,2,O,H,O,O,H,CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2,CH2 CH2 CH2 CH2,黄嘌呤类药物（茶碱）,常用剂型：氨茶碱、茶碱缓释剂（舒氟美、保乐辉） 作用机制 血药浓度与副作用,抗胆碱能药物,剂型：阿托品、654-2、山莨菪碱、异丙托溴胺、替沃托品、氧托品 作用机制 副作用,节前纤维,副交感神经节,气道平滑肌,Ach,M1,M2,M3,Ach,肾上腺糖皮质激素,剂型 吸入剂：二丙酸倍氯米松（必可酮）、丁地去炎松（布地奈德，普米克）、丙酸氟替卡松（辅舒酮）

13、、莫米松 口服剂：泼尼松、泼尼松龙 静脉制剂：氢化考的松、甲基泼尼松龙、地塞米 作用机制 副作用,糖皮质激素,白三烯修饰剂(leukotriene modifer),白三烯受体拮抗剂 扎鲁斯特（Zafirlukast，安可来）、孟鲁斯特（Montelukast，顺尔宁）、潘卡斯特 白三烯合成抑制剂 齐流通（Zileuton）,Leukotrienes in Asthma 白三烯在哮喘中的作用,Airway epithelium,Increased mucus secretion,Decreased mucus transport,Cationic proteins (epithelial ce

14、ll damage),Increased release of tachykinins,Sensory C fibers,Smooth muscle,Contraction and proliferation,Inflammatory cells (e.g., mast cells, eosinophils),Blood vessel,Edema,Cysteinyl leukotrienes,Eosinophil recruitment,花生四烯酸 白三烯A4 白三烯B4 白三烯C4 白三烯D4 白三烯E4,5-脂氧酶抑制剂,白三烯受体拮抗剂,白三烯合成途径及LTRA作用位点,其他药物,尼多考米纳(Nedocromil sodium) 色苷酸钠(Cromoglycate sodium) H1受体阻断剂 免疫制剂,吸入疗法:现状,吸入疗法是目前预防和治疗哮喘最有效的给药方法 普及率 5% 病人使用错误率 7080 依从性低,吸入装置的种类,pMDI(定量气 雾 剂) pMDI+