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1、处方点评与合理用药,周口市中心医院药学部 副主任药师查领,2020/8/4,1,内容依据,药品管理法 处方管理办法 医疗机构药事管理暂行规定,2020/8/4,2,内容提要,合理用药的循证思考 调剂风险管理和处方质量管理 处方管理办法实施与处方点评制度 规范处方点评，促进临床合理用药 小结,2020/8/4,3,循证思考,循证医学这一概念自上世纪90年代由加拿大流行病学家David Sackett教授提出以来，不但为临床决策带来了全新面貌，也为思考当前合理用药带来新的契机 循证医学，也称“遵循证据的医学”，是指在疾病诊治中将医师临床专业知识与现有最好的研究证据、患者的意愿选择综合考虑，为每一位
2、患者做出最佳医疗选择,2020/8/4,4,循证医学在合理用药中的思辨,循证医学要求医师不能单纯依赖临床经验和经典教科书，还应善于追踪最新医疗成果，把握循证医学证据，为患者提供充分准确的最佳临床证据和医疗信息，实施最佳的临床诊疗方案，包括药物的临床合理应用 医师应及时了解学习循证医学基本理念，在合理用药中做出努力。 医师积极应对循证医学的迅猛发展，努力使自己成为具有循证医学观的创新型医学人才,2020/8/4,5,合理用药对医师的要求,医师在临床中主动践行循证医学，告知患者医疗信息和循证医学证据，从而最大程度的做出满足患者愿望的选择，在合理用药的实践中同时实现自我价值 转变观念，主动学习循证医
3、学的先进理念，将其辨证地用于日常实践，做到科学决策,2020/8/4,6,合理用药,合理用药（Rational drag use）的概念（1985） 内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准： 对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。 WHO提出合理用药的标准：（1987） 1）处方的药物应为适宜药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效,2020/8/4,7,合理用药的基本要素与标准,基本要素 目前尚无公认明确的合
4、理用药定义。绝对合理用药也难以达到，一般所指的合理用药只是相对的。当今 比较公认的合理用药应包含安全、有效、经济与适当 WHO合理用药量化标准 1）人均用药品种 2）注射药物次数 3）基本药物使用率 4）药物通用名使用率 5）医生与病人接触的次数 6）药师与病人接触的次数,2020/8/4,8,合理用药的基本原则,合理用药是以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、合并用药合理 临床用药千变万化，但要做到合理用药还是有共同的原则可以遵循 1.确定诊断，明确用药目的 2.制订详细的用药方案 3.及时完善用药方案 4.少而精
5、和个体化,2020/8/4,9,临床用药的有效性和安全性,药物对机体的作用是一个由量变到质变的过程。 从无效剂量到最小有效剂量 从极量到中毒剂量,医生关注：有效剂量范围 治疗指数（表示药物安全程度）,2020/8/4,10,诊断与治疗,临床医学包括 对疾病的诊断 对疾病的治疗 在各种治疗方法中，药物治疗 是临床医生治病的基本手段,2020/8/4,11,医师可能存在的知识盲点,学科分工越来越细化，新药层出不穷，要求医生对所有药物的使用都如同掌握自己的兵器一样熟练，显然是不切实际的 对于一些前沿动态的新药学知识，要经过一段时间的了解和使用，才能逐渐掌握 临床医师由于各自所掌握的药物治疗学知识不同
6、,运用知识的能力不同，医疗水平也就出现了差异,2020/8/4,12,药理作用与治疗作用,医生最为关心的是药物的药理作用能否转化为治疗作用，即治疗学阶段 一般情况下，有药理效应的药物应该出现相应的治疗效应 但有时选择了有效药物，并不能取得满意的治疗效果 所以医师不能只把药名和病名对号，而应对疾病、机体与药物三者之间的相互关系作出恰当的分析与判断，才是合理用药，具有高的治疗学水平 医生处方时，应 了解药物制剂的生物利用度，选择恰当的给药途径和方法 掌握药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数,2020/8/4,13,现 状,医生重视诊断 但有时不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物
7、作用特点及同类药品不同品种间的差别 特别是跨科用药 多药合用时药物的相互作用 有时不能根据综合状况，恰当选择给药途径、方法和剂量,2020/8/4,14,不合理用药的危害,近年，临床上使用的药物品种日益增多，新药不断涌现，加之患者病情复杂，多药合用非常常见。鉴于药物的理化特性、剂型、作用机制等方面的差异，多药合用极易导致不良反应的发生 据统计，世界上30%的患者死亡与用药不合理相关 世界卫生组织警示，不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手，调查显示全球13的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药。 用药不当主要表现在：单次用药剂量过大，用药品种过多，造成重复用药；慢性疾病长期用药；擅自用药或停
8、药,2020/8/4,15,临床呼唤合理用药,合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作。 药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多。 有人预言21世纪药物仍然是医疗中的重要手段 但临床药物治疗水平许多方面并未伴随着药品的 有报道我国每年死于药物不良反应者近20万人 大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少60的资源浪费和大量药害事件 医生的职责不仅是治病，更主要的是医治病人； 药师的职责不仅是给病人发药，更主要的是给病人用药 临床药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师从以药物为中心转变为以病人为中心,2020/8/4,16,WHO
9、促进合理用药的措施,在全球推行建立药物和治疗学委员会 Drug and Therapeutics Committees 中国通过与WHO合作，参与了一些有意义的研究 北京宣武医院等开展了合理用药国际指标多中心干预研究 2006年WHO资助的“合理用药干预计划”在广东省珠海市正式启动 该项目以珠海地区医院为试点单位实施干预计划，通过监测用药情况，对医护人员进行培训，制定干预计划等措施，合理使用抗菌药物，延缓耐药菌的出现和减少耐药菌的扩散，力求遏制珠海地区不合理用药现象，减少不合理用药所带来的健康损害和资源浪费 WHO已在山东、江西、辽宁、广东等省举办了“DTC”培训班，介绍推广发展中国家的经验，
10、并希望在当地医院开展试点工作,2020/8/4,17,医院促进合理用药的组织,1998年以来，WHO一直致力于推广建立药物与治疗学委员会，2003年出版了Drug and Therapeutics Committee手册 合理用药组织名称 中国：药事管理委员会 WHO:药物与治疗学委员会 任务与功能 医疗机构药事管理暂行规定 WHODrug and Therapeutics Committee,2020/8/4,18,药物与治疗学委员会,评估和筛选可纳入处方集的药物，并定期评估修订 指定严格的以循证医学为基础的药物选择标准 疗效、安全、质量、价格 进行药物利用评价，发现潜在问题 推进和贯彻有效
11、干预策略，改善药物使用水平 教育策略 管理策略 监督策略 监测药物不良反应和用药差错 推进遏制抗微生物药物耐药的发生和传播,2020/8/4,19,药物与治疗学委员会 Drug and Therapeutics Committee,发展中国家，医院内不合理用药已经成为严重问题，而关于如何改善这种状况的经验介绍不多 1997年在泰国举行的第一届改善用药国际大会（ICIUM）提出一些建议，其中之一就是从建立医院药物与治疗学委员会着手，通过DTC促进合理用药，这个建议源于发达国家的成功经验。 多数DTC是在发达国家 美国、欧洲、澳大利亚,2020/8/4,20,药物和治疗学委员会（DTC）培训班,内
12、容 概述 药效评价 处方集的编写与修订 药品质量保证 药品安全性评价与管理 标准治疗指南,2020/8/4,21,调研医院有关DTC情况（现场）,DTC组成和职能 成员 会议制度 开展活动项目、时间 DTC如何筛选、更新医院药品处方集 DTC是否为发现医院药物使用问题进行DUE ABC分析 VEN分析 药物指标调研 索取一份DUE报告（格式、内容） DTC是否采取干预手段促进医院合理用药 标准治疗指南（STG） 监测ADR DTC是否编印药品简讯或通讯 DTC是否有药物信息中心（Drug information center),2020/8/4,22,药物与治疗学委员会,药物与治疗学委员会的总
13、体目标 确保药物最有效地使用 通过 使处方者获悉某些知识的教育策略 指导处方者的管理策略 限制处方者的法规策略 达到合理用药的目的,2020/8/4,23,调剂风险管理和处方质量管理,处方调剂风险老话题、新内容 风险管理 正确的分析和认识风险，把握和控制风险局面，最大限度地减少风险对药品调剂产生的负面影响 风险预警 风险处理 处方质量管理 药物的安全性包括三个方面 重视药物不良反应 控制用药失误。处方出现错误、调剂出现错误、医务人员在发药观察病人服药的时候给病人交待不清等，都属于用药失误 避免不合理用药 相比药物不良反应来说，用药失误是可以避免的，因为它不是药物本身的问题。要想尽可能地避免用药
14、失误，就必须控制人员行为 不合理用药，则需要对医生处方权进行关注。可以借鉴国际合理用药的成功经验，建立一个可度量的临床合理用药指标体系 处方质量是重要的监测管理项目,2020/8/4,24,处方的重要地位,处方是重要的医疗文书 法律性、技术性、经济性 规范处方管理， 提高处方质量，对促进合理用药，保障医疗安全具有重要的意义 处方管理办法施行，是卫生行政部门完善监管职能的体现,具有规范处方行为的积极作用,2020/8/4,25,处方管理办法,医疗行为的每一个环节都需用法律、法规来规范，处方管理办法的出台,使处方管理走上规范化、法制化的轨道，是对医疗行为进行规范的重要体现。 处方作为医疗文书,是医
15、务人员诊疗活动的真实记录，是法律诉讼中的重要证据。 通过处方分析，可以判断医师是否遵循用药原则、符合诊疗规范，便于责任追究、划分责任归属。 处方管理办法是我国首次明确规定处方标准。,2020/8/4,26,制定处方管理办法目的,规范处方管理， 提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。 处方管理办法是卫生行政部门完善监管职能的体现,具有规范处方行为的积极作用 为处方管理的科学化、制度化提供 强有力的保证 、实现对处方的开具 、 格式 、 书写 、 剂量 、审核 、调剂 、保管等全过程的监控 特别关注“促进合理用药” 体现合理用药的4个要素 安全、有效、经济、适当,2020/8/4,27,合理用
16、药要求适合患者个体的临床需求 正确的剂量、正确的给药间隔以及正确的疗程 合理用药包括正确的处方、正确的调配以及患者的依从性,2020/8/4,28,保证用药安全,处方管理办法规定 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 如此详尽的规定对于促进合理用药、保证公众用药安全非常重要。 此前的龙胆泻肝丸致肾损害等案例中，除药品说明书本身有缺陷外，医生在开方时也有疏忽，药师也未有履行警示告之义务，最终导致了严重后果。,2020/8/4,29,法律层面的规范,处方管理办法从法律层面对处方进行规范，必将发挥积极作用 处方管理办法是我国建国以来的第一部关于处方管理的部门法规，其落实、贯彻、实施将进一步规范医疗机构的处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全 处方质量管理是一个系统工程，处方管理办法的出台是一个良好开端，还需要各类相关人员深入学习领会，加大培训力度，优化管理手段，从而提高处方管理的整体水平 医院药事管理委员会，贯彻处方
