临床路径与疾病、手术编码ppt课件

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1、.,疾病、手术编码与临床路径,首都医科大学附属北京友谊医院 王文达,.,一、ICD介绍 1、ICD - 10: 是WHO制定的疾病分类法; 是 International Classification of Diseases 字头的缩写; 是疾病分类的国际统一标准; ICD 10 是用英文字母加数字的方法 来表示一个疾病或一组疾病 如:急性透壁性心肌梗死 I21.3,.,2、 ICD 9 CM 3 (手术与操作): 目前我国使用的最新版本是2008版 2009年卫生部要求在全国使用最新版本上报手术的统计资料 每年都进行修订,纠正错误分类,增加新的操作条目,索引所列内容更新更全。 ICD 9 C

2、M 3 分类是用数字来表示 一个手术或操作名称 如:07.00 肾上腺区探查术NOS,.,3、ICD 10 的组成 第一卷:类目表 A01-Z99 M800-M998 第二卷:分类指导(死亡原因) 第三卷:索引表 (汉语拼音字母顺序索引),.,4、 ICD 9 CM 3 的组成 合订本:一个类目表和一个字母索引表 类目表: 00 99 (编码至细目) 索引表: 汉语拼音字母顺序索引,.,4、ICD分类的基本原则 根据疾病的重要程度分组 例如:B20-B24 人类免疫缺陷病毒病 AIDS 根据疾病的发生频率分组 例如:J21 急性细支气管炎 对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到“其他”组别中。

3、,.,22章的划分方法 根据病因分类:第一章传染病和寄生虫病 根据身体部位分类:第二章肿瘤 根据临床系统分类:第六章神经系统疾病 根据症状、体征分类:第十八章 症状、体征和临床与实验室异常所见,不可分类在他处者 科研与备用分类:22章 U编码 根据病理分类:肿瘤形态学,.,章、节、类目、亚目、细目的归组方法 章: 内分泌、营养和代谢性疾病(E00-E99) 节:糖尿病(E10-E14) 类目:胰岛素依赖型糖尿病(E10) 亚目:胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷( E10.0 ) 细目: 开放性锁骨骨折 S42.01 扩展码:胰岛素依赖型糖尿病 E10.901,.,二、疾病与手术分类的应用 1、为医疗

4、机构的医、研、教服务 临床论文的85%来源于病案的统计与分析。 2、为医疗机构的管理服务 评估医疗质量与医疗效率 评估医疗管理效率 设计临床路径方案 设计临床准入方案,.,3、为病种付费与管理服务,费 用,质 量,医 院,医 保,患 者,.,美国2000年的财政年度医疗保险(medicare)估计错误赔付率是6.8%,合119亿美元(年度共1736亿美元)。1999年错误赔付率是8%,合135亿美元。1996年错误赔付率是14%,合232亿美元。,.,美医疗财务管理局(Health Care Financing Administration)希望到2002年错误赔付率可以降至5%。但实际上还达

5、到6.3%,错赔134亿美元。这些错误根据美国监督总局(office of inspector General)报告,全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。,.,.,三、临床路径 临床路径是我国第二次医院管理革命 临床路径是公立医院改革的抓手,.,临床路径 是为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,推动医药卫生体制改革顺利、扎实、有效进行。,.,临床路径 是对医生就诊流程的规范,也是对病人治疗最公开透明的交待,可避免医生诊疗的随意性。,.,临床路径 是针对某一个病种建立一套标准化治疗模式与治疗程序,使单病种治疗有了标准化流程。,.,临床路径(Clinical Pathway or

6、 Clinical Paths, CP)定义: 从入院到出院的过程 核心是将某种疾病(手术)所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化,确保病人在正确的时间、正确的地点,得到正确的诊疗服务,以期达到最佳治疗效果。,.,为了顺利推动临床路径管理试点工作,卫生部成立了临床路径技术审核专家委员会,由10位院士任首席专家,组织了22个临床专业组,1个护理管理组和1个综合管理组,负责临床路径审核和技术指导工作。,.,卫生部医政司共组织专家编写了22个专业112个病种临床路径。 确定14个省73家医院作为试点医院。,.,四、临床路径与ICD,.,1、112种疾病的临床路径基本结构,.,2、临床路径疾病(手

7、术)名称的内在含义 (1)疾病诊断常常包含一组病 例1:轻症急性胰腺炎,包括: 特发性急性胰腺炎(轻症) 胆汁型急性胰腺炎(轻症) 酒精性急性胰腺炎(轻症) 药物性急性胰腺炎(轻症) 创伤性急性胰腺炎(轻症) 手术后急性胰腺炎(轻症),.,例2:共同性斜视,包括: 会聚性共同性斜视 散开性共同性斜视 共同性内斜视 共同性外斜视,.,例3:膀胱肿瘤(+TURBT) C67 膀胱恶性肿瘤 C79.1 未特指的膀胱和其他泌尿系统继发性肿瘤 D09.0 膀胱原位癌 D30.3 膀胱良性肿瘤 D41.4 膀胱动态未定和性质未特指的肿瘤,.,例4:风湿性心脏病二尖瓣病变(行二尖瓣人工机械瓣置换术) 二尖瓣

8、狭窄(梗阻) 风湿性二尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄伴有关闭不全 未特指的二尖瓣疾病,.,(2)手术操作术式包含多种 例1:共同性斜视矫正术(15.1-15.5) 眼外肌后徙术,一条眼肌 眼外肌前徙术,一条眼肌 眼外肌截除术,一条眼肌 眼外肌延长术,一条眼肌 眼外肌后徙术,多条眼肌 眼外肌悬吊术,多条眼肌 眼外肌移位术,.,(3)疾病名称只包含某个疾病的某种类型 例1、先天性巨结肠 包括疾病: Q43.101 先天性短段型巨结肠 Q43.102 先天性普通型巨结肠 Q43.103 先天性长段型巨结肠 不包括疾病: Q43.104 先天性全段型巨结肠 Q43.105 先天性超短型巨结肠,.,例2:吉兰

9、 巴雷综合征 G61.0 包括疾病: 脱髓鞘型 G61. 001 轴索型 G61.002 不包括疾病: 变异型 G61.003 慢性 G61.004 未特指型 G61.005,.,例3:多发性硬化复发期(首次发作的临床孤立综合征不包括在内) 国际分型: 复发缓解型(R-R)G35.001 继发进展型(SP) G35.002 原发进展型(PP) G35.003 进展复发型(PR) G35.004,.,(4)疾病名称一般不包括手术的情况 先天性巨结肠根治术 48.4 48.6 经肛门结肠托出术 48.4 腹腔镜先天性巨结肠根治术 45.43 开腹先天性巨结肠根治术 45.79,.,3、临床路径的疾

10、病名称存在的问题 (1)不是出院诊断 例如:社区获得性肺炎,.,肺炎出院诊断填写的规则: 明确病因,描述中应指出病因如: 支原体肺炎 病因不明确,描述中尽可能找出部位如:支气管肺炎 社区获得性肺炎一般是入院诊断,.,(2)不符合临床医师诊断习惯 例1:初治APL(早幼粒细胞性白血病) 没有人会下初治或复治性。,.,(3)不规范的诊断术语,颈椎病 经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术,.,4、临床路径疾病名称的编码表达 (1)准确编码 例1:贲门失弛缓症 K22.001 K22.0 ( 贲门弛缓不能)包括若干疾病 如:贲门弛缓不能 NOS 贲门痉挛,.,例2:慢性稳定性心绞痛(I20.806) 劳

11、力性心绞痛 (1)稳定型劳力性心绞痛:劳力性心绞痛病史长于一个月,病情稳定不变。 (2)初发型劳力性心绞痛:劳力性心绞痛病史少于一个月,或已数月不发生心绞痛,现再次发生时间未到一个月也属于本型。 (3)恶化型劳力性心绞痛:劳力性心绞痛患者在同样活动量时,胸痛发作的频度、严重程度及持续时间突然加重。,.,(2)节段编码 例1:1型糖尿病 E10.2 E10.9 例2:ST段抬高心肌梗死 I21.0 I21.3,.,(3)附加编码 肺血栓栓塞症(中低危) I26.00/I26.901 肺血栓栓塞症(高危) I26.001/I26.901伴R57.9或I95 休 克 R57.9 低血压 I95,.,

12、(4)双条件模糊编码 例1:重度膝关节骨性关节炎 M17 膝关节骨性关节炎 81.54 膝关节置换术 例2: 腰椎间盘突出症 M51.0+ G99.2* 腰椎间盘突出伴脊髓病 M51.1+ G55.1* 腰椎间盘突出伴神经根病 84.64-84.65 椎间盘置换术,.,(5)相同编码 颅前窝脑膜瘤 C70.0、D32.0、D42.0 颅后窝脑膜瘤 C70.0、D32.0、D42.0 行冠切经额开颅肿瘤切除术 01.51 颅后肿瘤切除术 01.51,.,(6)肿瘤与疾病编码共存 大肠息肉 D12.6、D12.8、K62.1、K63.5 直肠息肉 D12.8、K62.1,.,(7)不同章编码 急性

13、乳腺炎 O91、N61,.,(8)扩展码表示伴随情况 支气管扩张症 J47 01 支气管扩张伴咯血 J47 02 支气管扩张合并感染 J47 03,.,5、编码缺陷 (1)疾病编码不起作用 例:冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.1 冠状动脉旁路移植术 36.1 注:主要诊断不会编码于冠状动脉粥样硬化性心脏病,.,(2)编码不全 例:肝硬化腹水 (K74+ R18) 注:没有考虑其他类型的肝硬化 酒精性肝硬化 K70.2 K70.3 (增) 中毒性肝硬化 K71.7 (增) 心源性肝硬化 K76.1 (增) 梅毒性肝硬化 A52.7+K77.0* (增),.,6、不含有急性严重情况 支气管哮喘(

14、非危重) J45 支气管哮喘(急性、严重)J46,.,7、其他编码注意情况 (1)不稳定性心绞痛(UA)(临床分型) 初发劳力型心绞痛 I20.0 恶化劳力型心绞痛 I20.0 静息心绞痛 I20.0 梗死后心绞痛 I20.0 变异型心绞痛 I20.1 注意:ICD-10查不到初发劳力型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛编码。,.,(2) IgA肾病 第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿 需行经皮肾穿刺活组织检查病理诊断证实,按共用亚目分类。 注意:病理诊断是IgA肾病,但临床诊断不是慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿的患者,不进入本临床路径。,.,(3)骨折临床路径 (股骨颈骨折S72

15、.00、颈骨平台骨折S82.10、踝关节骨折S82.00、股骨干骨折S72.30) 单纯性闭合性骨折(进入路径) 开放性骨折、陈旧性骨折(不进入路径) 不包括病理性骨折,.,(4)手术编码为首选编码 计划性剖宫产临床路径 第一诊断为首选治疗方案:子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74.1,.,(5)不包括内涵 例如:胃十二指肠溃疡(无并发症患者) 并发症指:出血、穿孔,.,8、 临床医师建议: ( A型、 B型) 例1:重症肌无力 G70.0 临床分型: 眼肌型 A轻度全身型 B中度全身型 急性重症型 迟发重症型 肌萎缩型 危险型,.,五、临床路径的准备工作,(一)组织工作 1、首先医院领导要重视,主管院长亲自抓。 2、医务处负责组织协调 3、医务处、临床科室、病案科(室)三方参与制定贯彻实施。,.,(二)病案科要做的工作 1、病案科主任为主要负责人 2、病案质控、疾病分类人员直接参与,.,(三)、重视计算机库编码维护 ICD -10:一版与二版某些类目的变动影响 例如:急性胰腺炎 一版:K85 编码只含类目无亚目 二版:K85 增加了亚目分类 K85.0 特发性急性胰腺炎 K85.1 急性胆汁型胰腺炎 K85.2 急性酒精性胰腺炎 K

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