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1、急腹症的鉴别诊断,急腹症(acute abdomen) 是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。 其特点为发病急、进展快、变化多、病情重。,对急腹症而言，详细的病史，细心的检体，相关的实验室资料，必要的影像学检查，以及综合分析，对诊断非常重要。,一.病史,现病史：以腹痛为重点,（）腹痛 腹痛发生的诱因：常与饮食有关(胆囊炎、胰腺炎、胆石症、消化道穿孔等) 腹痛的部位：疼痛开始的部位或最显著的部位往往与病变的部位一致。,急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。,牵涉痛或放射痛：急性胰腺炎、十二指肠后壁穿孔、肾结石、输尿管结石。,转移性腹痛：急性阑尾
2、炎 腹腔外疾病引起的腹痛：右侧肺炎、胸膜炎（炎症刺激肋间神经和腰神经）,腹痛发生的急缓： 腹痛开始轻，后逐渐加重，多为炎症性病变。 腹痛突然发生，迅速恶化，多见于实质脏器破裂、空腔脏器穿孔、空腔脏器急性梗阻。,腹痛的性质： 持续性钝痛或隐痛：多表示炎症性或出血性病变 ； 阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变； 持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻同时存在。,腹痛的程度： 炎症刺激引起的腹痛较轻。 空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激所产生的疼痛较重，呈刀割样。,（）消化道症状： 恶心、呕吐：呕吐常由于胃肠道疾病所致。如急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻、结肠
3、梗阻等。呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位密切相关。,排便情况： 机械性肠梗阻（停止排便排气） 腹腔内有急性炎症（便秘） 急性胃肠炎（腹泻） 盆腔脓肿（直肠刺激征） 小儿肠套叠（果酱便） 急性坏死性肠炎（腥臭血便）,（）其他伴随症状 发热（腹腔内炎症）； 贫血、休克（腹腔内或消化道出血）； 梗阻性黄疸（肝、胆、胰疾病）； 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难（泌尿系疾病）,月经史： 宫外孕破裂多有停经史； 卵巢滤泡或黄体破裂常在月经中期 既往史 ： 胆管结石、溃疡病、腹腔手术史（粘连性肠梗阻）,二.体格检查 全身情况： 病人神志、表情、体位、疼痛或不适的程度、心率快伴血压低、巩膜及皮肤黄染,
4、腹部检查 （1）望诊：腹胀、腹式呼吸、胃肠型及蠕动波、腹壁静脉、出血点或出血斑,（2）触诊：腹部最重要的检查方法，从非疼痛部位开始，触诊应着重 腹膜刺激征、腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围、程度。 腹部压痛最明显的部位往往是病变所在。,肌紧张 壁层腹膜受刺激而引起的放射性腹肌痉挛所致，且不受病人的意志支配，为腹膜炎的重要客观体征。,触诊还可以判断 肝脾有无肿大、有无异常的肿块、胀大的肠袢、柔软的条索状团块、腊肠样伴压痛性的肿块、腹股沟肿块。,（3）叩诊：病变部位的叩痛、肝浊音界、移动性浊音 （4）听诊：选择右下腹近脐部听诊。主要听诊肠鸣音有无、频率和音调。机械性肠梗阻；腹膜炎、小肠缺血、绞
5、窄性肠梗阻；低血钾；幽门梗阻、胃扩张等,直肠指诊： 直肠温度、直肠内有无肿块、触痛、指套有无血迹和粘液等。,三.辅助检查 实验室检查 ： 白细胞；红细胞、血红蛋白、血细胞比容；尿红细胞、尿胆红素。 血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶。,腹腔脓性穿刺液涂片镜检： 革兰阴性杆菌常提示继发性腹膜炎 溶血性链球菌可能为原发性腹膜炎 革兰阴性双球菌为淋菌感染 人绒毛促性腺激素（HCG）测定诊断异位妊娠,线检查 ： 胸腹立位片或透视可观察有无肺炎、胸膜炎、膈肌位置及运动，膈下有无游离气体、胃泡大小，小肠有无积气、液气平面，结肠内有无气体、钡灌肠、高密度结石影。,膈下游离气体,超检查 ： 肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、
6、阑尾、盆腔内病变迅速的评价方法，引导腹腔穿刺抽液 ： 实质性脏器破裂、急性胰腺炎,内镜：消化道出血诊治 动脉造影：肝破裂出血、胆 道出血、小肠出血 诊断性腹腔穿刺或灌洗，女性病人可经后穹隆穿刺,常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点,胃十二指肠溃疡急性穿孔： 溃疡病史、突发上腹持续性剧痛，迅速扩散到全腹、明显腹膜刺激征、肝浊音界缩小或消失、膈下游离气体。,急性胆囊炎： 脂餐后右上腹剧烈绞痛、放射右肩背部、右上腹压痛及肌紧张，可扪及肿大胆囊，Murphy征阳性、超,急性胆管炎： Charcot三联征或五联征、超,急性胰腺炎： 暴饮暴食或饮酒后，上腹偏左剧痛，呕吐后痛不减，腹胀、胰区压痛、血尿淀粉酶升高、CT,急性阑尾炎： 转移性右下腹痛，右下腹固定压痛,小肠急性梗阻： 痛、吐、胀、闭，肠型及蠕动波，高调肠鸣及气过水声，线,腹外伤后腹痛： 腹腔实质脏器破裂：较轻腹痛及腹膜刺激征，急性失血表现或失血性休克，腹穿抽出不凝血，超、； 膈下游离气体提示空腔脏器破裂。,妇科急腹症：黄体破裂、宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿扭转,
