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1、(disseminated intravascular coagulation,DIC),第九章,弥散性血管内凝血,患者，女，26岁, 胎盘早剥急诊入院 妊娠9个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压 80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少 实验室检查（括号内是正常值）：Hb 70g/L（110150），RBC 2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板 85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78 g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9 秒（1214），3P试验阳性（阴性）。尿
2、蛋白+，RBC+ 4h后复查血小板75 109 /L，纤维蛋白原1.6g /L 诊断思考：发生了什么？为什么这样？,病例：,在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，而引起以凝血功能障碍为主要特征的病理过程,DIC概念,DIC =栓塞 +出血 临床特点：出血，休克，器官功能障碍，微血管病性溶血性贫血(MHA),第一节 DIC原因和机制,一.正常的凝血和抗凝血过程,（一）凝血过程,1.凝血酶原激活物的形成,2.凝血酶原（II） 凝血酶（IIa）,3.纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia）,a,纤维蛋白原纤维蛋白,内凝系统,外凝系统,血液凝固过程,胶原 XII XIIa 组织损伤
3、释放 Ca2+ XI XIa VIII 组织凝血活酶 Ca2+ VII 血小板磷脂 Ca2+ IXa- Ca2+- VIII VII-Ca2+ 血小板磷脂 组织凝血活酶 X Xa V Ca2+ 血小板磷脂 Xa- Ca2+-V 血小板磷脂（凝血酶原激活物） 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白单体 纤维蛋白原 Ca2+ 可溶性纤维蛋白多聚体 Xa或IIa XII XIIIa Ca2+ Ca2+ 稳定的纤维蛋白多聚体（纤维蛋白）,（二）抗凝血过程,1.纤维蛋白溶解过程,1）纤溶酶原激活物形成,2）纤溶酶原 纤溶酶,3）纤维蛋白（原） FDP,2. 体液抗凝（TFPI、AT-III、heparin;PC、P
4、S） 3. 单核吞噬细胞系统吞噬作用 4.VEC抗凝： 5.血管内膜光滑、血流速度快,二.DIC的病因和发病机制,由多种病因引起,通过激活内外源 凝血系统造成DIC,（一）组织严重破坏，启动外凝系统,原因：手术、创伤、产科意外、肿瘤 机制：III因子进入血液，启动外源 性凝血系统,Figure 1. Initiation of the coagulation protease cascade by the TFFVIIa complex. TF is a transmembrane glycoprotein that localizes FVII/FVIIa to the cell surfa
5、ce. The substrates FIX and FX are proteolytically cleaved by FVIIa to form proteolytically active FIXa and FXa.,tissue factor,TF,性质：（thromboplastin,CD142),263 aa,跨膜糖蛋白 表达：血管内细胞正常时不表达，感染时表达；血管外细胞正常时恒定表达 作用：VII因子，含r-羧基谷氨酸（Gla),Ca2+结合氨基酸,组织因子的活性,组织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺 50 胎盘 2000,（二）血管内皮受损，启动
6、内源性凝血系统,原因： 内毒素、病毒、缺氧,血小板附着受损的内皮细 胞表面（单箭头指示）,正常内皮细胞（电镜扫描）,VEC损伤为什么 会导致DIC？,内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤,1.胶原暴露，激活内凝系统,2.释放TF，激活外凝系统,血管结构示意图,3.损伤的VEC促进与 中性白细胞、MO、 TC及Plt的聚集,受损VEC产生: PAF、vWF等凝血因子； VEC产生: PGI2、TM 等抗凝物质,K PK,4.VEC释放的促凝和抗凝物质失平衡,大肠杆菌内毒素,5min,血中出现脱落内皮细胞,24h,内皮、血细胞变性,例1,内皮受损,胶原暴露
7、,XII,XIIa,XIIf,内源性凝血系统激活,纤溶系统激活,补体系统激活,激肽系统激活,机制,（三）血细胞大量破坏，血小板被激活,1.红细胞损伤 原因：血型不符输血、免疫性溶血 机制： RBC破坏释放ADP和磷脂,内毒素引起肾DIC,2.白细胞损伤 原因：内毒素、白血病 机制：释放因子和凝血活酶样物质，启 动外凝系统,白细胞,3.血小板损伤 原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损 激活：agonist+receptor Gp Sec messengerresponse(adherence,agglutin-ation,release) 机制： （1）血小板微聚物堵塞血管； （2）释放PF3激活
8、凝血酶； （3）释放PF4中和肝素,TXA2,血小板激活过程,Plt,血小板激活的同时使GPb、GPb/a被激活,GPb/a是纤维蛋白原的受体，作用： 通过“搭桥”使血小板聚集； 通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集,血栓形成过程,GP b通过vWF使血 小板与胶原结合,粘附；,激活的血小板表达 带负电荷的磷脂，促进血凝块,纤维蛋白网,血小板在DIC发病中一般起继发作用,血凝块,图示在ADP作用 下，血小板变形,图示微血栓内 的血小板,（四）其它促凝物质入血,胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒进入血液，直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展,病因通过多种途径 导致DIC发生、
9、发展！,发病机制小结,病因,内皮受损激活四个系统,组织破坏III入血激活外凝系统,RBC，WBC，Plt受损血液凝固性,其他促凝物质入血，PC激活凝血系统,DIC始动环节：XII，III的活化 DIC中心（主导）环节：IIIIa,第二节,影响DIC发生发展因素,一.单核吞噬细胞系统（MPS）功能受损,巨噬细胞吞噬,清除活化的凝血因子功能,全身性Shwartzman反应（GSR）,i.v内毒素24h I.v内毒素DIC I.v二氧化钍24h I.v内毒素DIC,?,?,二.血液凝固调控失调,（PC、AT-IIITFPI ）,PC（肝产生）,凝血,II,active PC,Deactivat V5
10、a ,VIIIa,PS,+,IIa,灭活a,三.肝功能严重障碍,1.肝枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分 2.肝脏产生PC、AT-等抗凝物 3.肝脏灭活活化的凝血因子,四血液的高凝状态机制,妊娠,血小板及凝血因子增多,抗凝及纤溶物质减少,胎盘纤溶抑制物增多,酸中毒,内皮受损,肝素活性降低,凝血因子活性增高,血液凝固性增高,抗磷脂综合征（APS）,APA (antiphospholipid antibody： 1、损伤platelet、内皮细胞 2、抑制PC，使PS减少,五.微循环障碍,血液淤滞，凝血物质聚集，血流变异常,血液快速流动,血液快速流动,血液快速流动,血液快速流动,血液快速流动,轴流
11、,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,1.用药不当2.微血管功能状态改变3.促凝物入血的途径，速度，数量 4 .晚期肿瘤、6-氨基己酸（纤溶系统被抑）大量使用,六、其它,第三节,DIC分期和分型,一.DIC的分期,1.高凝期 凝血系统激活，a，血液高凝 2.消耗性低凝期 凝血物质减少，纤溶系统激活，血液凝固性，出血 3.继发性纤溶亢进期 纤溶酶 ，FDP ；血液凝固性 ，出血加重,二.DIC的分型,1.按发生速度： 急性 亚急性 慢性,2. 按代偿情况 代偿型 失代偿型
12、 过度代偿型 凝血因子 消耗=生成 消耗生成 消耗生成 DIC程度 轻 急重 慢性，恢复期 症 状 不明显 典型,第四节,DIC时机体的 功能代谢变化,一.凝血功能障碍出血,机制： 1.凝血物质被消耗 2.继发纤溶系统激活：凝血因子水解 3.FDP形成(抗凝血）,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,内皮受损,XII,XIIa,XIIf,纤溶酶原 激活物,激肽释 放酶,脏器栓塞,纤溶酶原激活物,纤溶酶原,纤溶酶,水解凝血因子 形成FDP,出血,继发纤溶系统亢进,Ia( I) degradation,Fbg A ? B ? X X D,Y Y D,E Fbn X,Y,D ,E、二聚体、多聚体,plasm
13、in,3P test,D 二聚体,FDP检测,3P 试验(plasma protamin paracoagunation test) ： D-二聚体检查：Fbn更易水解产生D D抑制I 单体聚合 继发性纤溶亢进指标,FDP,概念： 纤维蛋白降解产物，指纤维蛋白（原）被纤溶酶分解后形成的多肽碎片,作用： 1 抑制 I 多聚体形成 2 抗IIa 3 抑制Plt聚集,二.微血栓形成？ 器官功能障碍,微血栓形成,器官缺血，缺氧,组织坏死,功能衰竭（single -or multi-organ failure),器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,肺呼吸功能障碍 肾肾功能障碍
14、心心泵功能障碍 肾上腺皮质 华-佛综合症 垂体席汉综合症,心肌中的微血栓,肝内微血栓,肾内微血栓 （纤维蛋白特殊染色）,肺泡,肺内微血栓,三.循环功能障碍休克,机制： 1.心输出量 2.微血管扩张及通透性 （激肽 、 组织胺、FDP ） 3.广泛出血 4. 微循环栓塞,四.红细胞机械性损伤微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia,MHA),概念： 红细胞受到机械性损伤而破坏所导致的溶血性贫血 特点： 外周血见裂体细胞（schistocyte) 机制： 1.红细胞被机械性破坏 2.红细胞变形能力,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,第五节 DIC的防治原则,一.防治原发病 二.改善微循环 三.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡 1.早期进行抗凝治疗肝素 2.在肝素治疗基础上，补充凝血因子和 血小板 3.在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药,本章目的要求,1
