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1、手足口病的诊断与治疗,河南省卫生厅手足口病医疗救治 技术指导专家组,概况,由肠道病毒（小RNA)引起感染性、传染 性疾病 人群普遍易感、婴幼儿多见 全球发病、高发病率、低死亡率,主要特点：发热、皮疹，重者神经系统 受累，心肺衰竭,手足口病的病原,1957年新西兰seddon描述， 1958、1959加拿大、英国从患者体内分 CVA16 ，并命名为HFMD 1969加利福利亚首次认识EV71可导致HFMD 1972年在美国、澳大利亚、孟加拉HFMD中分离出EV71,手足口病的病原,以后发现其他肠道病毒引起HFMD，如CVA4、5、7、9、10 型， B组2、5、13 型 国内1981年开始报道H
2、FMD 1985年证实病原为CVA16 1989年从成人HFMD分离出EV71,1998年台湾地区HFMD共发生129 106 例，405例为严重的CNS感染, 78例死亡, 死亡原因主要为由CNS感染而导致的肺水 肿和出血( 83% ) , 91%的死亡患儿小于5 岁，主要由EV71引起 CVA16、 EV71是HFMD的主要病源， EV71神经毒性强，几乎不侵犯心脏,多数 重症病例由其引起,病原的特点,单股RNA病毒 对游离氯、高锰酸钾、紫外线、干燥敏感 暂时居住人体，在多种动物体内存在 世界各地感染、流行,流行病学,传染源：患者、健康携带者，流行期间 主要是患者 排毒时间：粪便48周，咽
3、部12周 传播途径：粪-口、呼吸道、密切接触 发病时间：全年，3、4月开始，6、7高 峰，9月下降 感染后对同型具有持久免疫力,发病机制、病理变化,病毒入侵,咽部、下消化道,咽部消化道淋巴结,血液,全身器官,血液（ 37天）,临床表现,EV71死亡病例 尸检分析 脑干脑炎、脑炎、脊髓前角损害 肺水肿、肺出血、心肌炎改变少见,危重症病例出现肺水肿、循环改变的机制 该类患儿心肺功能异常经治疗可在短 期内恢复，影像学改变完全恢复正常，不 符合病毒侵犯导致的肺炎、心肌炎改变， 尸体解剖也未见到病毒直接侵犯心肺 因此目前认为主要是神经源性肺水肿 及循环功能异常,神经源性肺水肿 冲击伤(blast the
4、ory) 视丘下部、延髓孤束核受损 交感过度兴奋（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺） 血流冲击内皮细胞 、体内活性物质释放，血管通透性增加,渗透缺陷理论(permeability defect theory) 肺组织、 受体失衡 受体随交感活性物质增多而增多 受体随交感活性物质增多而下降 受体通过多种途径导致肺毛细血管 通透性增加,神经源性心脏损害,临床发现EV71脑干脑炎中，部分病例左心室运动射血分数减低，儿茶酚胺浓度增高 动物实验：去甲肾上腺素心脏中毒猫模型中，左心室明显扩大和运动功能减退。 病理发现 有变性坏死，但无明显炎症反应 儿茶酚胺的毒性作用,临床分期,手足口病/咽峡炎（第一期） 病
5、毒侵袭 脑脊髓炎（第二期） 神经源性反应 肺、心损害（第三A期、第三B期） 康复或后遗症（ 四期恢复期） 死亡,皮肤粘膜受累期 神经系统受累期 交感神经兴奋期 心肺受累期 休克期,临床表现-普通病例,发热 可在皮疹先、后发热或无发热、间歇发热 皮疹 部位 ：手、 足、臀部 口腔：舌、颊粘膜、硬腭多见 形态： 典型者斑丘疹、疱疹 口腔小溃疡 不典型者： 皮疹、咽峡炎 其他： 咳嗽、流涕、纳差 第一期 12d,临床表现-重症病例,在普通病例的基础上出现，病后35天 注意：部分重症病例皮疹不典型 神经精神症状、体征-第二期 易惊、四肢抖动、呕吐、嗜睡 重病先兆 眼震颤及运动异常、共济失调 肢体无力、
6、瘫痪 危重者：昏迷、脑疝形成 体征：可有脑膜刺激征、病理征、腱反射减 弱、消失或增强,临床表现-重症病例,呼吸系统-第三期3A 呼吸急促、困难、节律改变 紫绀 口吐白色、血性泡沫痰 肺部罗音 循环系统:-第三期3A 早期交感兴奋表现,心率明显增快、高血压、出汗、四肢凉、皮肤发花，毛细血管再充盈时间延长 晚期交感衰竭表现-3B 血压明显下降,实验室检查,血常规 ：WBC明显升高重症 生化检查：ALT、AST 、CK-MB 重症：血糖、肌钙蛋白升高 CSF：符合病毒性脑炎改变 CRP 一般不升高，升高可能合并细菌感染 病原学检测 特异性核酸检测、特性抗体检测,物理学检查,胸部正位片 重者: 点状、
7、网格状改变、片状、形态不一的高密度阴影 脑电图 MRI 超声心动图 心电图,诊断标准,临床诊断 普通病例 流行病学史: 季节、年龄、接触史、疫区 发热 皮疹 排除：麻疹、丘疹性荨麻疹、水痘、风疹 （出诊时间、顺序、部位、形态） 只要有典型皮疹和/或发热即可临床诊断,重症病例 符合普通病例的诊断 出现神经、呼吸、循环系统异常表现 WBC、血糖、胸片 注意：部分重症皮疹不典型及时采集标本 无皮疹不宜诊断,但要高度警惕,确诊病例 特异性核酸阳性 特异性抗体增加4倍以上 分离并鉴定出病毒,早期识别重症病人,年龄3岁 精神差、易惊、肢体抖动、呕吐、嗜睡-先兆 持续高热 心率、呼吸快 末梢循环不良、出冷汗
8、 高血压或低血压 白细胞增高 高血糖,处理流程,临床诊断病例按丙类传染病上报 普通病例可门诊治疗 1.注意隔离、消毒 2.告知家长危重表现、随时复诊 高热、精神差、呕吐、呼吸增快、易惊、 肢体抖动,留观 指证： 临床诊断手足口病患儿，具有以下条件 之一者应留观，特别是小于 3 岁，病程5天 以内者: 1. 持续发热 2. 精神差 3. 呕吐,留观内容： 严密观察体温、血压、心率、呼吸； 神经症状体征，精神状态； 常规查血糖、血常规 留观时间： 不少于48时间，病情好转即可解除 留观，如符合住院条件者立即住院,住院指征 1.神经精神症状、体征 如：呕吐、嗜睡、易惊、烦躁、抽搐、 肢体抖动、无力、
9、瘫痪 2.意识障碍加重PICU 3.呼吸浅促、困难 PICU 4.面色苍白、冷汗、心率改变、末梢循 环不良 PICU,治 疗,普通病例-第一期 一般治疗： 隔离2周、消毒，清淡饮食 （新发传染病，第二版) 对症治疗： 布洛芬、对乙酰氨基酚 口腔、皮肤护理 口服抗病毒或清热解毒口服液,神经系统受累第二期 积极降颅压 （临床脑水肿不典型，但是尸体解剖脑干、大脑水肿明显） 甘露醇 0.51g/Kg.次 ,q4q8h， 必要时加用速尿12mg/Kg.次 ， IVIG 2g/Kg, 分25天给予,糖皮质激素应用（酌情应用） 轻者：甲强龙12mg/Kg.d, 地塞米松 0.20.5mg/Kg.d 重者：甲
10、强龙1020mg/Kg.d, 地塞米松 0.51.0mg/Kg.d 病情好转早减量、停用,对症治疗 降温：物理降温、头部冰帽 镇静止惊 ：地西泮、苯巴比妥 保持呼吸道通畅、必要时吸氧,维持水盐电解质，酸碱平衡 抗病毒：利巴韦林 抗生素：合并感染、CRP升高者 严密观察生命体征:心率、呼吸、血压、体温、面部颜色、末梢循环 确保两条静脉通路通畅,呼吸、循环衰竭治疗第三期 继续以上治疗 肺水肿由高颅压引起，降颅压进一步加强，必要时使用3%氯化钠 34ml/Kg. 次 呼吸支持 插管、机械通气指征： 呼吸节律改变 呼吸困难或急促，面色发灰 在机械通气下可考虑使用咪唑安定 首次0.1mg/Kg.次，持续
11、静脉滴注16ug/Kg.min,呼吸机初调参数： 1.PIP 2030cmH2O 2.PEEP 48cmH2O 3.F 2040次/分 4.潮气量68ml/Kg 5.氧浓度80100% 据血气、胸片调整,严密监测呼吸、心率、血压、经皮氧饱 和度、血糖 加强护理：肩部抬高1530度，留胃管、 尿管，观察尿量、胃液,控制高血糖 血糖11mmol/L ,胰岛素0.030.1U/Kg.h, 严密监测，维持在 4.06mmol/L 抑制胃酸分泌 可用西咪替丁、奥美拉唑 维持内环境稳定 有效抗生素应用防治继发肺部细菌感染,循环障碍治疗 1.高血压、心率快、末梢循环不良交感兴奋引 起-米力农 0.250.75ug/Kg.min 2.心率快、 低血压、尿量少 多巴胺、多巴酚丁胺，各510ug/Kg.min 适当补液维持血压、尿量 一般扩容不超过40ml/Kg,生理盐水、血浆 第一天总液量6080ml/Kg,出院标准（试行）,1. 病程在7天以上 2. 体温正常3天 3. 饮食基本正常 3. 生命体征稳定 4. 神经精神症状消失,
