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1、2011美国INS输液治疗护理实践标准解读,中国标准的制定,2003 2009,国际标准的制定,2011年 INS 隆重推出了新的操作标准,2003年 2006年 2011年,2011年 INS国际参会国多达13个国家和地区 (2011年 INS在肯塔基州路易维尔市),2011年 INS标准的主要变化,增加了循证学等级 整合的标准 血管通路穿刺点的准备和血管通路装置的置换 血管通路穿刺点的护理和敷料的更换 渗出和外渗 输液相关并发症-新标准中增加了以下内容 气体栓塞 导管栓塞 导管相关性静脉血栓 中心血管通路易位,循证分级与证据,实践标准的证据： 分等级标准和参考价值 反映证据一定时间内的可靠
2、性和可获取性 Rating Scale:, A/P, -V,Regulatory 证据等级：, A/P, -V,法规。 标准本身没有分级之分，只是支持的偱证证据的多少 期望实践标准适用于所有医疗护理机构,EVIDENCE TABLE 偱证列表,Meta分析，系统文献回顾，标准是在随机对照试验且至少3个设计良好的随机对照试验的基础上建立的； A/P截止到目前的解剖、生理和病理的现实证据； 2个RCTs，2个或者更多的多中心、非随机或荟萃分析； 居于至少一个设计良好的随机对照试验，多个不随机的临床试验或多个对照试验；包括2个或者更多的设计良好的实验室研究； 设计良好的准试验设计的研究，病例对照研究
3、，群组研究，相关性研究，时间序列研究，描述性和定性研究的系统性文献回顾和心理计量特质研究；包括一个设计良好的实验室研究； 临床文章/专业书/一致通过的报告，案例报告，标准建立在以下基础上，一致同意的、描述性的实验，设计完善的质量指标试验，理论基础，授权人和专业组织的推荐或厂家的产品/服务的推荐。同样包括一些一般可接受的、暂时没有研究基础的实践标准（如患者的标识）。 法规的法规和一些有某些机构可强制执行的规则（如state Boards of Nursing,OSHA,AABB),主要更新和强调的内容,无针输液接头 冲封管 血管通路的建立与维护（导管选择、穿刺部位选择、导管拔出、输液装置与敷料更
4、换等） 静脉输液相关并发症,无针输液接头,“安全理念” 26.3所有的附加装置应该使用螺口连接，以保证安全连接。 27.2连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接。,无针输液接头,护士应该知道：无针输液接头按设计（简单和复杂）和功能来区分。 简单无针接头组包括内部无机械装置的分隔膜设计，液体通路既可以和钝针直接连接也可以进行螺口连接； 复杂无针接头组包括多种内在机械装置设计，液体通路和螺口连接。 护士应该了解：导管座是一个已知的出现于导管相关的血流感染（CRBSI）的来源，并且无针接头被认为是产生微生物污染的部位。 在CDC2011年指南中特别之处机械阀无针接头
5、会引发CRBSI的爆发，推荐使用结构简单的无针连接。,无针输液装置的置换,在以下情况下，护士应该更换无针接头 无针接头由于任何原因从原输液装置上移除时 接头松脱 移除接头推注 从导管里抽取血液培养样本之前 无针接头中有血液或者残留物； 无针输液接头被污染的时候； 更换血管通路装置时。,小结无针输液接头,职业安全与医疗安全的理念； 2011年CDC关于CRBSI指南更改和INS指南更改的共同焦点； 指南更推荐结构简单的无针输液接头。,冲封管实践标准,定期使用生理盐水冲洗血管通路 何时冲管： 每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管； 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从
6、导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触 何时封管： 在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。,冲封管实践标准,首选单次使用的小剂量装 外周留置针容积（20G)*2=2.20ml. 对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。,冲封管实践标准,注射器选择标准 注射器的大小应该遵照厂家要求； 冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号； 标准的3ml注射器产生的压强=55p.s.l（标准压强）； 标准的10ml注射器产生的压强=19.75p.s.l（标准压强）； 建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。,冲封管实践标准,对于新生儿患者，由于其药物代谢和
7、排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂； 成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管； 外周导管：生理盐水 PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水 Port:100u/ml肝素盐水 透析导管：1000u/ml肝素盐水 当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。 由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。,冲封管实践标准,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血（见标准61，肠外药物和溶液给药） 在给予药物和溶液之
8、前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管。（见标准56，导管清洁） 对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天到第14天，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。,冲封管实践标准,SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合。 S=Saline S=生理盐水 A=Administer medications A=输注药物 S=Saline S=生理盐水 H=Heparin(if using) H=肝素盐水（如果使用）,小结冲封管实践标准,A-C-L时冲封管的金标准 评估Assess:判断导管功能是否健全； 冲洗Clear:
9、避免药物间的相互作用，保持导管功能健全； 封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管。,导管的选择,标准 护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导管类型。 在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度最小的导管，应该是所需的创伤性最小的装置,导管的选择导管材质,选用聚亚氨酯或硅树脂材料的导管。 在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯(PVC)，这些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体粘附。 使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发感染。 某些材料的导管更易于
10、血栓形成，这个特性也可促进导管上细菌的定植和导管相关性感染。,导管的选择外周导管,护士应该根据治疗方案、治疗时间（通常为少于1周的治疗）、可用的外周血管通路置管的位置、输液装置已知的并发症和置管人员的经验来选择外周静脉-短导管。 不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗，胃肠外营养，PH值小于5或者大于9的补液、渗透压超过600mOsm/L的补液 护士应该使用一个配备有被动或主动安全装置的外周静脉-短导管，以提防针刺伤。,导管的选择-中等长度导管,对预期持续1-4周的治疗，护士应该考虑选择外周静脉-中长导管。 外周静脉-中长导管应该用于补水、静脉输液、疼痛药物和一些抗生素的静脉给
11、药。 不适宜应用外周静脉-中长导管的治疗包括：持续腐蚀性药物治疗；胃肠外营养；PH值小于5或者大于9的液体或药物、渗透压超过600mOsm/L的药物。,导管的选择-中心静脉导管,使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续或者间歇的静脉输液给药（如抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素、以及许多PH值小于5或者大于9的液体或药物，以及渗透压超过600mOsm/L的液体或药物）； 中心静脉导管的末端应该终止在中心血管系统中，如上腔静脉或下腔静脉，透析用导管的末端应该位于上腔静脉或右心房。,穿刺部位的选择,穿刺部位的选择应包括以下方面的评估： 患者身体状况、年龄、诊断
12、和并发症； 置管部位血管的条件； 穿刺部位周围的情况； 预期穿刺部位皮肤的条件； 静脉穿刺和置管史； 输液治疗的类型、持续时间； 患者的意愿,穿刺部位的选择外周血管,对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面； 对于儿童患者，类似考虑的血管位于手部、前臂、肘前、腋以下的上臂，以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部和手指的血管,穿刺部位的选择外周导管,穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始； 穿刺部位的选择通常应从非惯用手臂开始； 穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域； 对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手指； 成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部
13、位； 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。,穿刺部位的选择中心静脉导管,CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉； PICC置入的穿刺部位选择： 可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。 对于新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉 穿刺部位应该避开触诊疼痛区域 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。,导管的拔除外周导管,当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时，应该拔除该导管； 如果怀疑存在导管相
14、关性血流感染，应在拔除导管之后考虑对导管进行培养； 如果发泡剂药物已经渗出，在导管拔除之前，应明确治疗措施，同时护士应该从导管中抽出残留的药物； 护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管。,导管的拔除中等长度导管,对于中长导管的保留时间尚无充足的偱证数据表明，建议不超过4周，但是需要评估个体情况作出相应判断，护士应该根据以下因素来判断是否需要延长留置时间，包括（但不仅限于）：治疗持续的时间和类型、外周血管状况、导管所处静脉的条件、皮肤的完整性以及患者的状况； 如果超出了中长导管的适应症，应及时拔除，换用适当的输液工具，不可强行使用以免造成不可逆转的并发症； 如果怀疑存在与导管相关的并发症，应
15、在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除导管； 当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管。,导管的拔除中心静脉导管,每日对中心静脉导管进行评估，当不再需要立即拔除，这是已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施。 如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除中心静脉导管； 当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管。 当无中心静脉治疗的适应症时，应该考虑更换成外周静脉短
16、导管： 中心静脉通路的并发症通常比较严重，且发生频率高。,导管的拔除中心静脉导管,PICC/CVC疑有污染，出现不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔出； 拔管前严格消毒，拔出的导管不得再次送入血管； 轻轻地、缓慢地顺势将导管拔出，拔管时不要用力； 拔管时注意预防空气栓塞，指压法压迫穿刺点直至止血； 拔管后用无菌敷料覆盖，每24小时评估穿刺点直到该部位上皮形成,输液装置的更换,连续输注（脂质、血液或血制品除外）的输液装置的更换频率应该不超过96小时1次 ? CRBSI指南解读.ppt。连续输注的定义：不间断，输注装置不脱开。 基本间歇式输液装置应该每24小时更换1次。（当一个间歇性输液反复被断开、连接时，导管座、无针接头、输注装置接头末端，潜在的增加导管相关性血流感染的风险。）,输液装置的更换,疑似污染、产品或者系统的完整性受损时，应立即更换。 一旦与外周血管通路交替使用，或放置一个新的中心血管通路装置，应更换输液装置。 在更换输液装置的同时，也要更换输液装置的附加装
