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1、第三十五章 肾上腺皮质激素类药物 （adrenocortical hormones）,内分泌系统药物,一. 肾上腺皮质激素概况 二. 糖皮质激素的生物学作用 三. 糖皮质激素的药理作用 四. 糖皮质激素的临床应用 五. 糖皮质激素的不良反应,肾上腺皮质 球状带 盐皮质激素醛固酮 束状带 糖皮质激素 氢化可的松 网状带 性激素 肾上腺皮质激素是以上各种激素的总称。 临床常用的皮质激素是糖皮质激素 。,肾上腺皮质激素的调节,分泌有昼夜节律性， 午夜12时血浓度最低 上午8-10时最高，此节律性 受ACTH影响。,0,10,8,12,4,16,20,24,t（h）,CORTICOSTEROID,构效
2、关系,O,OH,20 c o,21 CH2OH,R,3,4,5,17,11,18,1. C3酮基、C20羰基及C45双键为保持生理功能所必需； 2.糖皮质激素C17上有-OH，C11上有=O或-OH； 3.盐皮质激素C17上无-OH，C11上无=O或有O与C18相联,1.90%与血浆蛋白结合,其中80%与 皮质激素转运蛋白(CBG)结合, 肝功能不良时CBG减少，游离型糖皮质激素（GCs）增多。 2.可的松 氢化可的松 泼尼松 泼尼松龙 肝功能不全者选用氢化可的松或泼尼松龙,【体内过程】,二、Glucocorticoids 的生物学作用,在生理情况影响正常物质代谢过程，超生理剂量时, 产生药理
3、作用。 1. 糖代谢 2. 蛋白质代谢 3. 脂肪代谢 4. 核酸代谢 5. 对水盐代谢的影响,1. 糖代谢 增加肝糖原、肌糖原合成，升高血糖 机制： 促进糖原异生 减慢葡萄糖的氧化过程 减少外周组织用糖,2. 蛋白质代谢 促进蛋白质分解 抑制蛋白质合成 负氮平衡 生长减慢，肌肉消瘦、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓,3. 脂肪代谢（ fat metabolism ） 促进脂肪的分解 脂肪重新分布 向心性肥胖。 激活四肢皮下的脂肪酶,脂肪重新分布，形成向心性肥胖,4、水和电解质代谢 较弱的盐皮质激素样作用储钠排钾。 增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素， 利尿作用。,糖皮质激素的生理作用,Pe
4、rmissive action 协助其它激素发挥作用 增加儿茶酚胺、胰高血糖素的作用 在应激反应中发挥重要作用,三、糖皮质激素的药理作用,1. 抗炎作用 2. 抗免疫与抗过敏作用 3. 抗休克作用 4. 抗毒退热作用 5. 对血液成分的影响 6. 对中枢的影响 7. 骨骼和心血管的作用,1. 抗炎作用,炎症早期 炎症后期 毛细血管通透性 肉芽组织生成 白细胞浸润 粘连及瘢痕形成 红、肿、热、痛 后遗症,【抗炎作用机制】,基本机制是基因效应 GCS（糖皮质激素） 靶细胞受体（GR） 抗炎 炎症细胞和分子基因转录,抗炎机制,1.对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响 脂皮素1（lipocortin 1）
5、PLA2 AA代谢 LT、PG （与NSAID的作用靶点不同） 抑制NO合成酶和COX-2的表达,2.对细胞因子的作用 抑制多种炎性细胞因子的转录，如TNF、 IL-1,-2,-6、 抑制粘附分子表达 3.对炎性细胞凋亡的影响,2.免疫抑制和抗过敏作用, 对免疫过程的许多环节都有抑制作用。 抑制细胞免疫 抑制淋巴细胞，巨噬细胞的活性 抗过敏作用：抑制过敏物质释放,3. 抗休克作用,超大剂量的 糖皮质激素 具备抗休克作用,抗休克机制,抗炎、抗免疫和抗内毒素的综合结果 抑制炎性因子产生 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成 扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩 提高机体对细菌内毒素的耐受力,糖皮质激素
6、的其它作用, 退热中毒性感染 对血液成分的影响 除淋巴细胞外使全血增加，但粒细胞功能降低 对中枢作用 兴奋中枢神经系统，可诱发精神失常。 骨骼：骨质疏松,四.糖皮质激素的临床应用, 严重感染 自身免疫性疾病和过敏性疾病 休克 血液病 局部应用 替代疗法,1. 严重感染及炎症 原则上限于感染伴明显毒血症或休克者，如毒痢，爆发型流脑、中毒性肺炎、败血症等。 目的在于增加机体的耐受性，减轻中毒反应，争取抢救时间。,早期应用皮质激素减轻炎症反应，抑制粘连、 瘢痕造成的功能障碍 结脑、心包炎、心瓣膜炎、关节炎、烧伤后瘢痕 对虹膜炎、角膜炎 角膜浑浊和瘢痕粘连发生。,防止某些炎症的遗症,2. 自身免疫性疾
7、病和过敏性疾病,自身免疫性疾病 如风湿性疾病，SLE、 自身免疫性贫血 对过敏性疾病 过敏性鼻炎、支气管哮喘、荨麻疹。 肾上腺素抗组胺药+糖皮质激素,3. 休克 感染中毒性休克时，在有效抗菌药物治疗下，可及早期、短程、大量突击使用糖皮质激素，见效后即停药； 过敏性休克，皮质激素为次选药，可与首选药肾上腺素合用； 低血容量性休克，在补液补电解质或输血后效果不佳者。,4. 血液病 急淋、再障 5. 局部应用 接触性皮炎、湿疹等,6 替代疗法 肾上腺皮质功能减退症脑垂体前叶功能减退肾上腺次全切除术后 小剂量给药，维持生理需要。,【不良反应】,糖皮质激素的不良反应有两大类： （一）长期大量应用所引起的
8、 不良反应 （二） 停药反应,消化系统并发症 诱发或加重感染 医源性肾上腺皮质功能亢进 心血管系统并发症 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓 其他：精神失常,（二）停药反应 1、医源性肾上腺皮质功能不全： 长期应用，连续给药 减量过快或突然停药 肾上腺皮质功能不全 遭遇严重应激情况 肾上腺危象,发生肾上腺危象原因： 垂体分泌ACTH的功能需经3-5个月才恢复； 肾上腺皮质对ACTH起反应功能的恢复约需6-9个月，1-2年,糖皮质激素的用法及疗程,大剂量冲击疗法：用于危急重症 静点氢可 35天撤药 一般剂量长期疗法： 自身免疫性疾病 泼尼松口服10-30mg/日 每日给药和隔日给药 晨顿服 小剂量替代疗法 与正常生理分泌量接近,1、糖皮质激素的药理作用及抗炎机制 2、糖皮质激素的临床用途 3、糖皮质激素的不良反应 4、糖皮质激素治疗严重感染或感染性休克 需注意哪些问题？ 5、采用“隔日疗法”的目的,思考与讨论,
