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1、医疗保险政策培训,九龙医院医保办,政策培训内容,九龙医院医保覆盖范围 基本医保知识和物价规定 工业园区医保知识 注意事项,九龙医院医保覆盖范围表,基本医保知识苏州医疗保险政策体系,1. 基本医疗保险,2. 大额医疗费用社会共济,3. 地方补充医疗保险,4. 社会医疗救助,基 本 医 疗 保 险,一、基本医疗保险基金的来源,用人单位：,在职职工：,缴纳在职职工工资总额的9%,缴纳本人工资总额的2%,二、基本医疗保险基金的组成,基本医疗保险个人帐户,基本医疗保险统筹基金,三、基本医疗保险基金的使用,个人账户：,当年个人帐户用于门诊医疗费用；往 年帐户既可以用于门诊费用也可以用于住 院自负医疗费用。
2、,统筹基金：,用于住院与门诊特定项目的医疗 费用结付。,四、住院医疗保险费用结付,基本医疗保险住院医疗费用 实行确定起付标准、超过起付标 准部分分段结付以及基本医疗费 不封顶办法。,注：医保年度第二次住院起付线为首次起付标准的50%；第三次以上住院起付标准统一为200元。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。工业园区为600元/500元。,五、基本医疗保险住院医疗费用结付,恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗在4万以内的部分，医疗保险统筹基金结付90%，个人自负10%,超过4万元至10万元部分，医疗保险统筹基金结付95%。,六、门诊特定项目医疗费用结付,个人帐
3、户用完后再发生的符合规定的费用：,重症精神病人门诊使用规定的治疗精神病药品时，每医保年度费用限额为2000元，在此限额内由统筹基金按90%的标准予以结付。,家庭病床医疗费用180天做一次结算，起付标准500元，费用限额为3000元（不含起付线），在此限额内统筹基金结付80%。,老年性白内障患者在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，不须先使用个人帐户，在2400元范围内由统筹基金结付80%；人工晶体费用在400元以内，统筹基金结付80%。,大额医疗费用社会共济,2、大额医疗费用社会共济待遇： 全年累计住院和门诊特定项目超过10万元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费用，由大额医疗费用社会共
4、济基金结付95%，个人自负5%。,1、社会共济基金的来源： 由参保人员（含在职与退休人员）个人交费，每人每月5元。,用人单位每月按职工缴费工资总额的1%缴纳。灵活就业人员由个人缴纳。 市社保中心在11%的基本医疗保险缴费率中划出1个百分点按月转入地方补充医疗保险统筹基金。 市级财政按退休人员每人每年100元标准补贴。,1、地方补充医疗保险统筹基金的来源,地方补充医疗保险,2、地方补充医疗保险待遇,参保职工在个人帐户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工个人自负800元、退休人员个人自负600元，超过自负金额符合医疗保险规定的医疗费用，在2500元以内由地方补充保险基金按在职职工70%、退休人员80
5、%的标准予以补助，其中在社区基层医疗机构就医补助水平提高10%。,社会医疗救助,1、社会医疗救助资金的来源,政府财政每年预算安排。 大额医疗费用社会共济基金上年结余中按30%左右的比例划拨。 公民、法人及其他组织捐赠。 其他来源（如医疗救助资金的增值部分）,劳动保障部门会同有关部门，每年年初根据救助资金的实际承受能力和参保人员个人自负情况综合确定，并向社会公示。,2、社会医疗救助的待遇,一个独立于企事业单位之外、保障制度规范化、资金来源多元化、管理服务社会化的覆盖城镇所有劳动者的多层次医疗保障体系基本建立，医疗保险制度改革步入了稳步发展的快车道。,随着“四位一体” 医疗保障体系的建立,各类人员
6、参保办法,二等乙级以上革命伤残军人参保办法 灵活就业人员参保办法 征地保养人员参保办法 60年代精减下放人员医保办法 公务员医疗补助办法 少年儿童住院大病医疗保险办法 居民医疗保险办法 离休干部医疗统筹管理办法,二等乙级以上革命伤残军人医保待遇,医疗保险费由单位按年缴费,个人帐户记入金额为1500元/每年,门诊帐户用完后符合规定的费用结报90%,住院费用符合医保结付规定的费用结报95%,灵活就业人员医保参保范围,具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工作的自主就业或非正规就业人员。外地户口人员中，1998年6月30
7、日前参加本市基本养老保险、缴费年限10年以上(含10年)或1998年7月1日后参加本市基本养老保险、缴费年限15年以上(含15年)，且基本养老保险关系保留在本市的灵活就业人员.,灵活就业人员医疗待遇,1、个人每月缴纳113元医疗保险费。,3、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续缴费满6个月后，享受住院医疗保险待遇。,4、参加医疗保险后中断缴费在3个月以内足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。,2、没有经济收入时可仅参加医疗保险,灵活就业人员享受退休医保待遇条件,享受退休医保待遇条件：缴费至退休年龄，缴费年限男满30年、女满25年，2007年6月30日前到达退休年龄实际缴费年限满5年,以后逐年增加1
8、年,2011年7月1日后到达退休年龄必须满10年。,征地保养人员医保办法,参保对象(2004.1.1) 被征地农民中男满46周岁、女满36周岁以上,门诊每月20元，在发放补助费同步发放,起付线：三级1000元、二级800元、一级600元 1万以内结付50%； 1-2万元以内结付55% ； 2-4万元以内结付60%；4-10万以内结付70%。 门诊大病尿毒症透析、器官移植抗排异药物90%补助,60年代精简下放人员医保办法,对象：指本市57年底前参加工作，1961年至1965年期间精减退职，80年代初已办理社会救济证的职工。,门诊医疗费用包干由企业按每人每年150元的标准发放,住院起付线：三级10
9、00元、二级800元、一级600元 1万以内结付50%； 1-2万元以内结付55% ； 2-4万元以内结付60%；4-10万以内结付70%。 门诊大病尿毒症透析、器官移植抗排异药物90%补助,居民医保办法,对象：具有本市市区户籍但无用人单位，尚无享受社会基本医疗保险待遇，年龄为男60周岁、女50周岁以上的居民，以及持有中华人民共和国残疾人证、已完全丧失或大部丧失劳动能力的重症残疾人员,住院起付线：三级1000元、二级800元、一级600元 1万以内结付50%； 1-2万元以内结付55% ； 2-4万元以内结付60%；4-10万以内结付70%。 门诊大病尿毒症透析、器官移植抗排异药物90%补助,
10、少 儿 医 保 政 策,少儿医保参保范围 凡苏州市区中小学校和托幼机构在册的所有学生儿童，以及本市户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，原则上均应当参加市区少年儿童住院及门诊大病医疗保险（简称“少儿医疗保险”） 以上中小学校和托幼机构，是指经本市教育、卫生、民政等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）。,少 儿 医 保 政 策,基金来源 财政按参保少儿每人每年30元予以补助 儿童家庭每人每年缴纳60元 ，由父母所在单位各报销30元 市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭子女免缴费用；父母无工作单位，持有中华人民共和国残疾人证的残疾少
11、年儿童免缴费用。以上免缴的费用由政府财政全额补助。,少 儿 医 保 政 策,少儿参保手续办理 中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事务所为少儿医疗保险的代办单位。 1、中小学校、托幼机构负责办理所有在册学生的参保手续； 2、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、18周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保有关手续。新生儿在出生三个月内，应由父母持新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病有关待遇。,少 儿 医 保 政 策,参保少儿就医凭证 苏州市少年儿童医疗保险证苏州市少年儿童医疗保险病历为参保少儿的就医凭证。 参保
12、少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就医凭证，到定点医院办理住院手续。出院结帐时，应提供由少儿医保代办单位出具的苏州市区少儿医疗保险住院结算联系单，经定点医院审核确认后通过少儿住院医疗保险结算系统结算住院医疗费用。,少 儿 医 保 政 策,门诊大病待遇 1、白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，每年度在10万元以内（含当年住院费用累计）可享受少儿医保基金90%的补助。 2、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在6000元范围内可享受少儿医保基金70%的补助。,少 儿 医 保 政 策,住院医保待遇 起付线 ：500元 500元以上至1万元，少儿
13、医保基金结付50% 1万元以上至2万元，少儿医保基金结付60% 2万元以上至4万元，少儿医保基金结付70% 4万元以上至10万元，少儿医保基金结付80% 10万元以上医保基金不予结付。,少 儿 医 保 政 策,门诊大病审批手续 患门诊大病少儿，应事先到市级以上定点医院办理门诊大病诊断认定手续，由专科主治以上医师在苏州市医疗保险门诊特定项目（大病）审批表上填写诊断依据，经市社保中心审核确认后，在苏州市少年儿童医疗保险证上加盖门诊大病病种名称专用章。 已办妥以上审核确认手续的少年儿童可按规定享受门诊大病医疗保险待遇。,少 儿 医 保 政 策,参保少儿的医疗费用结付 参保少儿在定点医院发生的符合规定
14、应由少儿医保基金结付的住院医疗费用，由市社保中心与定点医院按规定结付，其它自费与自负费用由个人在定点医院现金结付。 门诊大病患儿，持本人就医凭证，在市级定点医院门诊发生的符合规定的专科药品及治疗费用，由个人现金垫付后，于本结算年度内凭本人就医凭证、原始发票、费用明细清单、结算单据等到市社保中心按规定审核结付。,少 儿 医 保 政 策,职工子女补充医疗保险待遇 符合计划生育政策的职工子女，每人每年医药费补助定额为400元(包括门诊、住院)，超过定额部分，由单位补助为主，职工适当负担。具体补助标准为： 1、职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊费用：独生子女补助75%-85%，非独生子
15、女补助60%； 2、职工子女在医疗保险定点医院发生住院的自负费用：独生子女补助95%，非独生子女补助80%。,公务员医疗补助待遇,在基本医疗保险个人帐户的基础上增加个人帐户，在职增加600元，退休增加800元。,个人帐户用完后发生的门诊和住院自负医疗费用，在职人员自负300元、退休人员自负200元后，再发生的医疗费用，由单位按在职80%、退休90%予以报销。,离休干部医疗统筹政策,1、离休干部住院床位费为50元/日；住普通病床时，其空调费列入报销范围；,3、各种自用的保健、康复、按摩、检查治疗器械，组织器官源，滋补保健等非治疗性药品等，医疗统筹基金不予支付。,2、离休干部使用国产和合资的人工组
16、织器官报销100%，进口的报销80%；,物价规定,医疗保险诊疗、服务设施范围管理办法,医保诊疗服务项目管理,A、服务项目类 B、非疾病治疗项目类 C、诊疗项目及医用材料类 D、治疗项目类 E、其它,医疗保险基金不予支付范围：,A、服务项目类,1、挂号费、会诊费、出诊费、病历工本费、 救护车费、诊疗加急费、优质优价费。 2、陪护费、护工费、门诊煎药费、单独炮制膏、丸剂的加工费。 3、住院生活用品费、空调费、取暖费。,1、美容、减肥、增高、健美项目、非功能性整容、矫形手术。 2、医疗鉴定、医疗咨询、科研与临床验证性的诊疗项目。 3、健康体检（健康体检组套除外）、经络诊断仪、微循环检查仪、人体信息诊断仪的检查费、健康预测费等。 4、预防服药、预防接种（乙肝疫苗除外）、疾病普查、普治等预防保健性诊疗项目。,B、非疾病治疗项目类,1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束C
