第七讲太阳病变证实课件

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1、一、太阳病变证概述,(一) 变证类型 1.变化变证，即原有证的性质发生了变化形成了新的病证，新的病证对于原有病证来说就是变证。太阳病变证主要是这一类型。 2.变异变证，即疾病的病理发生了一些变化，但疾病的根本性质没有变化，如阳明病的湿热发黄证。变异变证是一类特殊的变证，既可以由原来的病证变化而致，也可以一发病就出现。 两者的区别是相对的，变化变证也可以是变异变证如太阳中风可以发展为邪热壅肺证.,(二)太阳病变证的分类 太阳病变证主要是指太阳病证性质变化而出现的新的病证，即变化变证。 1.从路径分 根据其涵盖的范围，可分为 (1)狭义太阳病变证。其特点：一是已不属太阳病；二是不能归入六经本证，因

2、此又叫做坏病(2)广义太阳病变证。其特点：一是可以包括属于太阳病的变异类型，如蓄水证；二是包括传经变化而致的病证，如白虎加人参汤证。,2.从邪正分 太阳病变证 可分为 1主要由于邪气盛实而致变证 1.1主要影响脏腑功能而致变证(热证) 1.1.1邪热壅肺证 1.1.2邪热犯胃证 1.1.2.1湿热-热扰胸膈证含类证 1.1.2.2燥热-胃热炽盛证胃热炽盛津伤证为代表 1.1.3邪热犯肠证 1.1.3.1 湿热下注-肠热下利证 1.1.3.2湿热阻滞-肠热下痢证含兼呕证 1.2主要影响气机升降而致变证 1.2.1中焦为主变证 1.2.1.1有形病邪停聚病证-结胸证附类似病证 1.2.1.2无形病

3、邪停滞病证-痞证附类似病证 1.2.2下焦为主变证 1.2.2.1气分-津液停聚病证-蓄水证附类似病证 1.2.2.2血分-瘀血停聚病证-蓄血证 2主要由于正气衰弱而致变证 2.1心阳虚证 2.2脾阳虚证 2.3肾阳虚证,(二)太阳病变证的治则 太陽病三日，已發汗，若吐若下若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。(16上) (三) 辨病发于阴、发于阳 病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈,发于阴,六日愈,以阳数七阴数六故也。(7),二、热证,(一)肠热下利证(湿热下利证) 太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出

4、者,葛根黄芩黄连汤主之。(34) .典型表现 下利,喘而汗出。 下利 表现为下黄稠粪水,暴注下迫,肛门灼热,为热邪(夹湿邪)侵犯肠道,逼迫津液下行。多伴见发热、口渴、舌红苔腻、脉滑数。 喘而汗出 应属常见的伴发症。均为大肠热邪, 上蒸于肺而致。本证病位在肠,肺是受影响,故喘与汗一般不重。这种汗带有湿性汗出特点粘。 .病机 肠胃湿热,升降失司。 .治法 清利湿热,升阳止利。,.代表方 葛根黄芩黄连汤(简称葛根芩连汤)。 葛根半斤 甘草二两(炙) 黄芩三两黄连三两 上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓。分温再服。 .方义 本方以葛根升阳气而升津液,达到止利的目的。黄芩、黄连苦

5、寒,清热燥湿止利。炙甘草和胃安中,调和诸药。 .说明 本证为肠热证,应属阳明病,但所受邪气为湿热,非典型阳明病,属阳明病变异证。 本证可直接发生,不一定由太阳表证转化而成。 本证可兼有太阳表证,证属以阳明病为主的太阳阳明同病。临床上可出现脉急促上浮(明显的“如木浮水”)、轻微恶寒, 治疗仍用本方,但治则属表里两解,治法为清热止利，疏风解表，方中葛根本有解表作用。 葛根汤下利与葛根芩连汤下利区别的关键在于下利的寒热属性,(二)肠热下痢证 太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。(172) 1.典型表现 下利,腹痛或里急后重。 (1)下利 表现为下利不爽,肛门灼热,甚则下

6、痢脓血。为少阳胆火内炽兼表气闭郁,热邪不能外散,内迫阳明。多伴见小便黄赤、苔黄腻。 (2)腹痛或里急后重,为肝胆失于疏泄,影响大肠传导。在伤寒论中称为太阳少阳合病,当有比较明显的身热口苦、 咽干、舌质红、脉弦数和轻微身痛、恶寒的太阳病、少阳病的典型表现。 2.病机 太阳少阳合病,胆火内炽,内迫阳明。三阳同病 3.治法 清热燥湿,调理肝脾。(清热止痢),4.代表方黄芩汤。 黄芩三两芍药二两 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 上四味,以水一斗,煮取三升,去滓。温服一升,日再夜一服。 5.方义 黄芩苦寒,以清少阳为主,兼清阳明;燥湿止利。 芍药疏肝(胆),调和肝脾;利大小便而泄热。炙甘草、大枣调和脾

7、胃,而扶正。 6.说明 (1)原发证为太阳少阳合病,以少阳病为主,属少阳病兼证; 亦可属太阳病兼证。 (2)合病为感邪后直接发生,本证也可由太阳病转化而成,故归于太阳变证中讨论。 (3)合病的治疗原则为治疗主病, 本证以少阳病为主,故用本法,清少阳之湿热。 (4)后世治疗痢疾的名方如黄芩芍药汤及芍药汤方等,均从此方演化而来。汪昂在医方集解中称此方为“万世治痢之祖方”。 (5)若兼呕者可因势利导加半夏宣泄热邪,三、结胸证,结胸是外感疾病中的一个重要证侯。张仲景伤寒论中专门用了一篇来讨论。 在辨脉篇第二条就谈到阳结、阴结。足见其对结胸的重视。 我个人认为结胸是当时导致“伤寒”死亡的一个主要因素。该

8、病相当与古代的“非典”。,(一)结胸的成因 病发于阳,而反下之,热入因作结胸,病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。(131A) 1病发于阳。阳者,实也：正气未损；有有形之邪。 2水从何来： (1)素有水(此种少) (2)太阳病表气闭郁,水津不布而为水(在膀胱为蓄水),属气结而致水结 (3)少阳病枢机不利,水道不通而为水,属气结而致水结 (4)痞证转化而来,属气结致水结 3水为何结于胸 内聚之水当下行,但胃气实,能托邪,水不能下,故为结胸；若水下行则为泄而不为结胸。 4结胸分类 结胸以热实结胸为要，以大结胸为主。小结胸为辅，寒实结胸为陪衬。,(二)大结胸证 1大结胸证(标

9、准) (1) 典型表现 A.结胸 胃脘结满紧实，疼痛拒按 心下硬痛,为疼痛剧烈,按之坚硬而拒按,多波及胸胁,严重者可见从心下至少腹硬满而痛不可近。为有形病邪停聚于中,阻滞气血运行所致。 B.食不下;不大便/不大便五六日 胃肠实满 C.关脉沉紧(动脉/寸浮,关沉). 沉主在里;紧为有力之脉,为邪实之证的主脉。本脉尤以关脉为明显。 D.躁烦，发热/无大热/潮热/无热 为热 但头汗出/但头微汗出/舌上燥而渴 津聚实 里有热当发热,但因热邪与水饮相结,热不易外越,故其热不显或为微热;若因水热互结,津液不布,胃肠燥结,可见日晡所小有潮热。热邪外蒸当有汗,但水热互结,阻滞气津通行道路,常无汗,纵有汗或为微

10、汗,或为局部出汗的但头汗出;能出汗一般说明阻滞较轻。 舌红苔黄为有热,腻苔为水湿内停之像。,(2) 病机:水热互结 水、热、结三者缺一不可。结可有轻重,水热有偏盛,但没有只有水、只有热的结胸。 热入胸膈无水燥甚白虎 栀子 湿甚 泻心 有水结胸 胃肠无湿阳明腑实 有湿茵陈蒿 (3) 治法 逐水,泻热,破结。 重在利水,(4) 方药：大陷胸汤 大黄六两 芒硝一升 甘遂末一钱匕 上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末。温服一升。得快利,止后服。 一钱匕=1.5-1.8克 甘遂常用 1克35克,入煎 服后反应 快利心中懊恼；吐水(一日一次) *代大陷胸汤 大黄 黑丑 牙皂

11、(大黄、黑丑总量的20),此为大结胸的代表条文 太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。(134),2淮大结胸证(轻证) 由气结水结的过渡. (1) 典型表现 在一般大结胸证较轻的基础上出现:汗出、项强 (2) 病机 水热互结(初结) (3) 治法 逐水,泻热,破结。兼以宣肺利水. (4) 代表方 大陷胸丸 大黄半斤葶苈子半升(熬) 芒硝半升 杏仁半升(去皮尖,

12、熬黑) 上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚;别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之。一宿乃下。如不下,更服,取下为效。禁如药法。,(三)小结胸证 1. 典型表现 (1) 心下胀闷,按之则痛 胀痛范围局限于胃脘部。病情轻:不按不痛,痛亦轻;按之虽痛,未见石硬,拒按不甚. (2)脉浮滑 不是沉紧。属阳之“阳结”，不是属阴之“阴结” 2. 病机 痰热结聚于胃 3. 治法 清化痰热,宽胸散结。 4.代表方 小陷胸汤。 黄连一两 半夏半升(洗) 栝楼实大者一枚 上三味,以水六升,先煮栝楼,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓。分温三服。 5. 说明 热实结胸总为

13、水湿病邪与热邪交结所致,因痰停聚于一处,水泛溢于全身,故大结胸称为水热互结,小结胸称痰热互结。痰与水无本质区别。,(四)寒实结胸证 1.典型表现 心下硬痛,不大便,不能饮食,脉沉紧。 寒实结胸的典型表现与热实结胸的典型表现相似,机理也相似;但无热像与热实结胸热像不明显有区别,同时伴有畏寒喜暖、喘咳气逆、脉滑大有力、苔白厚腻等症。 2.病机 寒水痰涎结聚于胃(胸)。 3.治法 逐水涤痰,温散破结。 4.代表方 三物白散。 桔梗三分 巴豆一分(去皮心,熬黑,研如脂) 贝母三分 共为散,白饮和服方寸匕。体弱者减量。不下利进热粥等热饮;下利不止进冷粥等冷饮。 5.说明 在结胸证,寒热的区别不是主要的.

14、,四、痞证,(一)痞证的定义 痞，是自觉胃脘部满闷不舒的临床表现。一般说来，以痞为主要症状的证候都可叫做痞证；这里是指在外感疾病中，由于邪热内入直接引起脾胃升降失常而以痞为典型表现的证候。,(二)痞证的成因 脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。(151) 病發于陽，而反下之，熱入因作結胸，病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。(131A) 痞证，是由于太阳病或少阳病误治、失治，邪热传于胃，与无形之气相搏，阻滞脾胃气机而致。由于其无有形病邪，患者体质不甚强健，故伤寒论说“病发于阴，而反下之，因作痞也”的说法。 有形无形也是相对的,痞证也可因湿聚而为有形

15、，出现硬满胀痛的表现,但不会出现上食不下，下不大便的大实象。,(三)热痞证 1.热痞证(大黄黄连泻心汤证) 心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。(154) 大黃黃連瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩 上二味，以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓。分溫再服。 臣億等看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味。又後附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，後但加附子也，故後云附子瀉心湯，本云：加附子也。 傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。(164) 说明本证轻且缓.,.热痞兼阳虚证(附子泻心汤证) 心下痞，而復惡

16、寒汗出者，附子瀉心湯主之。(155) 附子瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚(炮,去皮,破,別煮取汁) 上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服。 说明 本证从热痞的角度看病属阳明，从阳虚的角度看病属太阴(也可与少阴有关)，故可看作表里同病，虽表里同病但表里均不重，故表里同治。,(二)寒热错杂痞 1. 寒热错杂痞基本证(半夏泻心汤证) 傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆。必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。(149) 半夏瀉心湯方 半夏半升(洗) 黃芩 乾薑 人參 甘草(炙)各三兩 黃連一兩 大棗十二枚(擘) 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。,156条文脉 傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯