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1、一 寸 光 阴 不 可 轻 1 镇卫生院基本医疗保险管理制度 一、基本医疗保险医生管理制度 （一）各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病 施治原则。合理检查、合理治疗、合理用药，严禁超量开药、 重复开药、超量出院带药，认真执行执业医师法 。 （二）严格掌握入院标准，对照医保 IC 卡或身份证核实患 者身份，杜绝冒名顶替。留其医保 IC 卡或身份证复印件存 病历备查。不得无故推迟出院、随意转院。严格执行医院分 级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则费用由相关科室承 担。 （三）临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症 做特殊检查、特殊治疗的原则。充分参考和利用其它定点医 疗机构所做检
2、查的结果。 （四）认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使 用乙类目录药品、自费药品及 100 元（含 100 元）以上的 单项检查（如：CT、彩超等） 、200 元（含 200 元）以上的 一 寸 光 阴 不 可 轻 2 单项物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征 得参保人员或家属同意并在“参保病人签字单”上签字后方 能实施，否则参保人员有权拒付相关自负费用。急救时病人 无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参 保人员或家属履行有关手续。 （五）要加强对一次性医用材料的使用管理，在使用贵重材 料时（1000 元以上） ，必须报医保科审批，未经审批的贵重 材料不予支
3、付。严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制 度。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写 安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表 ，报医保 科审批。 （六）对于外伤病人，要认真核查受伤原因，病历中要写明 受伤原因、受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒，改 写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保中心不予支付 并按规定扣除质量保证金，责令该科室进行整顿。 （七）严格执行单病种限价规定，严格执行医保药品部分限 制适应症的规定，严格执行医保药品商品名价格准入制度， 一 寸 光 阴 不 可 轻 3 严格执行住院超过 90 天审批制度。 （八） 参保人员出院时， 只准带与病情有关的继续治疗药
4、品， 出院带药量一般为一周量，特殊情况下（指出院时病情较入 院时无好转或加重） ，最多不得超过两周量。总带药种类原 则上在三种以内，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好 转或加重） ，最多不超过五种。出院带药不准外购。 （九）合同内容：乙方（医院）以下情况发生的医疗费用， 甲方（医保中心）不予支付： 1、临床用药、检查和治疗与疾病诊断或记录不符。 2、挂名住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住 在病房） 。 3、不能向甲方提供病历和必需的资料。 4、由于人为因素输送到甲方的计算机信息与乙方的计算机 信息、病历档案资料及处方不符。 5、非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目、使用数 量超
5、标、超标准收费、重复收费。 6、病历中没有相应记录的药品和治疗项目。 一 寸 光 阴 不 可 轻 4 7、病历中没收存报告单的检查、检验项目。 8、病历记录与实际处方不符的药品。 9、因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通肇事、工伤、生 育及自杀自残（精神病患者除外）致伤而就医。 10、以预防、保健、康复治疗为主要治疗目的就医。 11、将不符合住院条件的参保人员收入住院，或者拒收符合 住院条件的参保人员。 12、存在接收冒名顶替住院（身份证、医疗证和本人不符） 。 13、参保人员在住院期间串换药品。 14、 向参保人员提供超基本医疗保险的医疗服务或需由参保 人员首先承担一定费用的项目时（包括自费药
6、品、乙类目录 药品、不予支付和部分支付医疗服务项目） ，应向参保人员 或其家属详细说明原因，并征得参保人员或其家属同意，在 “参保病人签字单”上签字后方可使用，否则参保人员有权 拒付相关自负费用，由此造成的纠纷与经济损失由科室承 担。急救时，病人无法签字且其家属不在长场的情况下，应 一 寸 光 阴 不 可 轻 5 在三日通知参保人员或家属履行手续。 15、 参保人员住院期间， 没有按规定履行外购药审批手续的。 16、参保人员出院时带药超量的。 17、参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故处 理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用，甲 方不予支付。 18、需要经审批后使用但未经
7、审批的费用。 19、超过我市卫生行政部门、劳动保障行政部门或甲方规定 的费用。 20、其他不符合基本医疗保险有关规定的费用。 （十）以科室为核算单位进行计算： 1、将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医 疗费用控制在其医疗总费用的 10%以内 （即自费部分不超其 总费用的 10%） ；将所有住院参保人员的医疗费用平均个人 总负担控制在其医疗总费用的 35%以内（即甲类药品、乙类 药品、检查、治疗费中个人承担部分与自费类之和） 。 一 寸 光 阴 不 可 轻 6 2、二级医疗机构要将参保人员药品费用支出控制在医疗总 费用的 50%以下。 （十一）病历首页右上方要加盖“医保病人”专用章，
8、以示 区别。 （十二）要及时掌握医保新政策，操作中如有疑问及时与医 保科联系。 （十三）以上款项凡发生违规操作，造成医保中心罚款者， 将按照院医保20046 号文件执行。 二、基本医疗保险护理人员管理制度 （一）对待医保患者要热情服务，做好医保政策及手续办理 流程的解释工作。 （二）对新入院的参保病人，要复核医保 IC 卡或身份证， 要求病人住院期间卡、证随身携带，防止冒名顶替诈骗保险 金。并按规定在住院一览表和床头卡上标注医保病人标识。 （三）对参保患者详细讲解医保病人住院须知 。应将所 安排的病床收费标准告知本人或家属，患者可自由选择不同 一 寸 光 阴 不 可 轻 7 档次的病房，但余额
9、自负（医保支付床位费为：9 元/天） 。 因特殊原因安排超标准病床时，应征得参保人员或家属的同 意并在签字单上签字。 （四）医保病人住院期间必须在医院接受治疗，夜间在病房 居住，否则视为挂床。 （五）严格执行河南省医疗服务价格（试行） 中诊疗项 目物价管理的规定，严禁将非医疗保险支付项目对应成医疗 保险支付项目，不得多收费、分解收费或少收、漏收。项目、 次数清晰并与医嘱核对无误。每日向病人按时发放一日清 单，并负责一日清单的解释工作，不得推诿病人。 （六）严把取药关，监督乙类药和自费药的使用，严禁苛扣 病人药品，不准开搭车药。严格按照医嘱规定发药，做到发 药到手，看服到口。为了医疗安全禁止病人
10、积攒药品。 （七）按规定督促病人办理各种审批、出院手续。负责将其 出院证交住院收费处。 三、基本医疗保险药剂人员管理制度 （一） 药剂管理人员应根据 河南省基本医疗保险药品目录 一 寸 光 阴 不 可 轻 8 及用药要求，及时调整药品种类，拆整为零，符合基本医疗 保险关于用药剂量的规定，以满足临床医生的用药要求。进 药原则优先选择疗效好，价格低的药品，严格执行主管部门 的药品定价。 （二）建立基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、 通用名和剂型、规格、支付类别、价格等详细资料。药品目 录内备药率西药达 80%以上，中成药达 60%以上，自费药 品控制在总使用药品比例的 10%以下， 药品规
11、格发生变化时 及时通知临床科室、医保科。 （三）严把进药渠道，为参保人员提供的药品中出现假药、 劣药时，药品费用及因此而发生的相关医疗费用，医保中心 不予支付。非法收取药品回扣时，一经查实，医保中心将扣 除该种药品的全部费用。 （四）应认真做好药品目录中，药品医保支付类别的对 应工作。杜绝由于目录未对应而导致参保人员个人自费现象 的发生，以致医院垫资费用被扣，给医院造成经济损失。 （五） 新药购进后应及时与 河南省基本医疗保险药品目录 一 寸 光 阴 不 可 轻 9 进行核对，如为医保用药应将药品编号和医保支付类别及时 填表交医保科报医保中心审批后，进入医疗保险用药支付范 围。凡超出药品目录范
12、围的药品一律按自费。 （医保药品实 行商品名价格审批准入制度） 。 （六）严把处方关，对于不合格、不合理处方不予发药。退 药不得超过 34 天，药量（一次大开处方量） 。 四、基本医疗保险收费人员管理制度 （一）收费结算人员及电脑程序维护人员，对待参保人员要 热情，解释要耐心。 （二）住院收费处接诊入院病人时必须询问其是否参保，为 参保人员发放“安阳市基本医疗保险住院申请表” ；回收医 保住院申请表时要认真核对医保卡或身份证原件，并在住院 证上加盖“基本医疗保险”章，防止冒名骗保现象发生。 （三）每日为住院医保患者提供一日费用清单；负责出院病 人出院证、医保联结帐发票的保存。 （四）参保人员办
13、理门诊挂号、交费或住院登记手续时应认 真审查由医保中心统一制作的 安阳市职工基本医疗保险 IC 一 寸 光 阴 不 可 轻 10 卡 、身份证，通过计算机网络查询或由医保中心提供的相 关资料审查证件是否有效。医保患者凭无效证件就医发生的 医疗费用，医保中心不予支付。参保人员所在单位欠缴基本 医疗保险费一个月以上者，发生的医疗费用暂由个人全额支 付。 （五）参保人员就医时，应进行身份识别，发现就医患者与 所持医疗保险证件不符时，应拒绝记帐就医并扣留医疗保险 证件，并及时通知医保中心。 （六）按医疗保险管理规定，做到有关信息、数据的实时、 准确传输，协助医保中心建立和完善各种基础数据库，及时 完成
14、信息的变更和维护等工作。由于人为因素输送到甲方的 计算机信息与乙方的计算机信息、病历档案资料及处方不符 时，医保中心不予支付相应费用。 （七）严格按照河南省医疗服务价格的项目规范及费用 标准，记帐、收费、申报。遇有提高收费标准时，要依据物 价部门的批复文件及时向医保中心备案，所售药品价格不得 高于国家、省或我市物价部门定价。 一 寸 光 阴 不 可 轻 11 （八）应认真做好药品目录与本院药品的对应工作，杜 绝由于目录未对应而导致参保人员自费现象的发生及给医 院造成经济损失。 （九）严把处方关，对不规范处方不予收费，并退回经治医 师。 五、基本医疗保险患者住院须知 （一）先办理住院手续，交一定
15、数额押金。 （二）凭住院证在住院处领取医保病人住院申请表一张，由 经治医师填写后，病人到单位或所辖部门加盖单位公章，交 申请表时需携带住院证、医保卡或身份证原件，经住院处核 对无误后，交财务科办理医保联网手续，并在住院证上加盖 “基本医疗保险”章。 （三）如属急诊住院，应先按自费病人办手续，以免延误治 疗，但必须于 7 日内补办医保联网手续，超过 7 日不再予以 补办联网手续，病人费用全部自付。 （四）住院期间，病人须交纳医保起付线、自付、自费部分 金额；医保报销部分由医院垫资。 （五） 不属于医保报销范围的有： （1） 参保人员因违法犯罪、 一 寸 光 阴 不 可 轻 12 酗酒、酒后外伤、
16、自杀、自残、斗殴、纠纷、吸毒、交通事 故、医疗事故以及其它责任事故而致疾病； （2）因公伤亡、 职业病、生育发生的医疗费用； （3）以预防、保健、康复治 疗为主要治疗目的的就医； （4）甲类传染病及突发性、流行 性疾病和自然灾害所致疾病； （5）美容、腋臭、健美、减肥、 增高、各种不育症、计划生育、包茎、性功能障碍、药物中 毒、食物中毒均不属医保范围。 （六）以下疾病需病人单位或所辖部门开证明信担保，报经 医保科审批：骨折、烧伤、外伤、肝脾破裂、气胸、血胸、 非高血压原因所致脑出血、突发性耳聋、鼻中隔弯曲。证明 信须注明受伤原因、时间、地点及受伤部位、开信人签字、 加盖单位公章。 （注明：宫外孕需由医保科审批） 。 （七）办理出院时，应凭住院预交金单据，在 7 日内办完出 院手续，未能按时结算手续者，医保局将自动下网，不再支 付医保报销部分，患者全部自费。 （八）住院期间医
