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1、一 寸 光 阴 不 可 轻 经治医师： - 1 - 鹿鹿 邑邑 县县 人人 民民 医医 院院 住住 院院 病病 历历 科别：外科别：外 二二 病房：病房：612612 床号：床号：3232 住院号：住院号：1300530413005304 外外二二科住院病历（第一次）科住院病历（第一次） 过敏史：过敏史： 无无 姓名：姓名： 刘国民刘国民 性别：性别：男男 年龄：年龄：7373 岁岁 籍贯：河南省鹿邑县籍贯：河南省鹿邑县 职业：职业：农农民民 婚配：已婚配：已 民族：汉民族：汉 入院日期：入院日期：1313. .3 3. .1111. .1111：0000 现在住址：现在住址：辛集杨寨辛集杨寨
2、 邮编：邮编：477200477200 病史采取日期病史采取日期：13.313.3. .1111. .11:0011:00 联系人姓名：联系人姓名：刘彩莲刘彩莲 与患者关系：与患者关系：父女父女 病史叙述者：病史叙述者： 患者患者本人本人 联系人住址：联系人住址： 同现在住址同现在住址 电话：电话： 1378125683413781256834 可靠程度：可靠程度： 可靠可靠 主诉：主诉：胆囊切除术后胆囊切除术后 3 3 年年余余，右上腹间断疼痛右上腹间断疼痛 1 1 月月。 现病史：现病史：3 3 年年前前患者患者因患胆囊结石因患胆囊结石，在，在辛集乡辛集乡卫生院卫生院行行胆总管切开引胆总管
3、切开引 流流， 术后恢复良好， 于术后恢复良好， 于 1 1 月月前患者无明显诱因出现前患者无明显诱因出现右上右上腹腹间断疼痛间断疼痛伴伴恶心恶心， 无无呕吐呕吐，无发热，无发热等伴随症状等伴随症状，随到当地诊所治疗，给予输液治疗（具体药，随到当地诊所治疗，给予输液治疗（具体药 物不详） ，效果物不详） ，效果不不佳。佳。为求进一步诊治为求进一步诊治来我院，来我院，以“胆总管结石”收以“胆总管结石”收入我科。入我科。 自发病以来自发病以来，患者神志清，精神差，患者神志清，精神差，睡眠睡眠及及饮食饮食差，差，大小便正常大小便正常。 既往史：既往史：3 3 年前年前于于辛集辛集乡乡卫生院卫生院行行
4、胆总管切开引流胆总管切开引流，否认“肝炎” 、 “结，否认“肝炎” 、 “结 核”传染病史核”传染病史，否认否认输血输血献献血史血史，无重大外伤史，无重大外伤史，预防接种史随当地预防接种史随当地。 个人史：生于原籍，个人史：生于原籍，无外地长期居住史无外地长期居住史，无不良，无不良生活生活嗜好。嗜好。 婚姻史：婚姻史：适龄结婚，老伴已故（死因不详）适龄结婚，老伴已故（死因不详） 。 家族史：父家族史：父母母已故已故（死因不详）（死因不详） ，1 1 姐姐 2 2 妹妹 1 1 弟弟及及 3 3 女女均体健均体健，否认否认同同 家族有遗传病史。家族有遗传病史。 续续 页页 一 寸 光 阴 不 可
5、 轻 经治医师： - 2 - 患者患者 刘国民刘国民 性别性别 男男 年龄年龄 7373 岁岁 床号床号 3232 住院号住院号 1300530413005304 体体 格格 检检 查查 T T 37.337.3 P P 8080 次分次分 R R 2 20 0 次分次分 BP BP 1 10 00 0/ /6565mmHgmmHg 发育正常，营发育正常，营养养中中等，神志清，等，神志清，精神精神可可，自自主主体位，查体合作。体位，查体合作。全身全身 皮肤黏膜皮肤黏膜无无黄染黄染，浅浅表淋巴结未触及肿大。表淋巴结未触及肿大。头头颅无畸形，眼睑无水肿，颅无畸形，眼睑无水肿，结结 膜无膜无充血充血
6、，双侧瞳孔等大等圆，对光反射双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏灵敏，耳鼻无异常分泌物，耳鼻无异常分泌物，唇无唇无 紫绀紫绀，扁桃腺无肿大。颈，扁桃腺无肿大。颈软，软，无无抵抗抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，颈静脉无怒张，气管居中，双侧双侧甲甲 状腺状腺未触及肿大未触及肿大。双侧双侧胸廓对称、无畸形，胸廓对称、无畸形，胸壁无压痛，胸壁无压痛，呼吸呼吸动度正常动度正常， 双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率 8080 次次/ /分，律齐，各瓣膜区未闻分，律齐，各瓣膜区未闻 及杂音。及杂音。腹平腹平坦坦，腹壁静脉无区张，无肠形及蠕动波，腹壁静脉无区张，无肠形及蠕动波，腹
7、壁肌肉无紧张，腹壁肌肉无紧张， 右上腹有一右上腹有一约约 8 8cmcm 手术疤痕，手术疤痕，右上腹压痛明显，右上腹压痛明显，无反跳痛，无反跳痛，墨菲氏征墨菲氏征阳阳性性， 肝、脾肋下肝、脾肋下未未及及，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱及及四肢未见异常。四肢未见异常。神神 经系统：经系统：生理反射存在，病理反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 辅辅 助助 检检 查查 上上腹部腹部 CTCT（2013.03.112013.03.11 本院）本院） ：1.1.胆总管胆总管多发性结石伴扩张。多发性结石伴扩张。2.2.肝肝 内胆管扩张。内胆管扩张。3.3.左左肾囊肿
8、。肾囊肿。 专专 科科 情情 况况 患者：患者：刘国民刘国民，男，男，7373 岁，以岁，以“胆囊切除术后“胆囊切除术后 3 3 年余，右上腹间断疼年余，右上腹间断疼 痛痛 1 1 月月”为主诉入院。查体：”为主诉入院。查体：全身皮肤黏膜全身皮肤黏膜无无黄染黄染，腹平腹平坦坦，腹壁，腹壁静脉无静脉无 区张，区张，右上腹有一处右上腹有一处 8 8cmcm 手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏墨菲氏 征征阳性阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。肠鸣音正常。辅助检查：上辅助检查：上腹腹 续续 页页 一 寸 光 阴 不
9、 可 轻 经治医师： - 3 - 患者患者 刘国民刘国民 性别性别 男男 年龄年龄 7373 岁岁 床号床号 3232 住院号住院号 1300530413005304 部部 CTCT（2013.03.112013.03.11 本院） ：本院） ：1.1.胆总管多发性结石伴扩张。胆总管多发性结石伴扩张。2.2.肝内胆管扩张。肝内胆管扩张。 3.3.左左肾囊肿。肾囊肿。 初步诊断：初步诊断：胆总管结石胆总管结石 住院医师住院医师： 主治医师：主治医师： 副主副主任任医师医师： 科主任：科主任： 续续 页页 一 寸 光 阴 不 可 轻 经治医师： - 4 - 患者患者 刘国民刘国民 性别性别 男男 年龄年龄 7373 岁岁 床号床号 3232 住院号住院号 13005304 13005304
