{企业风险管理}ICSLABA减少COPD合并症风险

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1、ICS/LABA减少COPD合并症风险,主要内容,COPD常见合并症及处理原则 关注COPD合并症的意义 ICS/LABA减少COPD合并症发生风险,主要内容,COPD常见合并症及处理原则 关注COPD合并症的意义 ICS/LABA减少COPD合并症发生风险,COPD常见合并症,COPD常与其他疾病（合并症）共存，这些疾病对预后有明显的影响。 心血管疾病 骨骼肌功能障碍 代谢综合征 骨质疏松 抑郁 肺癌 有些合并症独立于COPD，有些则与COPD密切相关，拥有相同的危险因素，或一方增加了另一方的风险。这可能与COPD的全身性炎症特征相关。,GOLD 2011 P48,Calverley PMA

2、 et al New Eng J Med 2007; 356: 775-789,TORCH：合并症是COPD的常见死因,COPD患者各项合并症风险增加,心绞痛 呼吸道感染 骨折 白内障 心肌梗塞 骨质疏松 皮损 青光眼,D.D. Sin et al.Eur Respir J 2006; 28: 12451257,5年死亡率,该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究 (ARIC)和 心血管健康研究 (CHS)中基线时年龄45岁的20,296例个体的分析,肺功能严重程度及合并症数目与COPD患者死亡风险密切相关,Eur Respir J. 2008 Oct;32(4):962-9.,无合并症

3、 1项合并症 2项合并症 3项合并症,合并症：糖尿病、心血管疾病、高血压,P0.05,P0.05,Maclay JD, et al .Am J Respir Crit Care Med2009;180:513-20.,COPD患者动脉粥样硬化程度较对照组明显增加,COPD患者心血管疾病发病率高,与非COPD患者相比，COPD患者各项心血管疾病的发病率高,Suellen M, et al. Ann. Epidemiol. 2006，16: 63-70,COPD患者因心血管疾病而导致住院死亡风险增高,与非COPD患者相比，COPD患者因心血管急性住院死亡风险增高,Suellen M, et al.

4、 Ann. Epidemiol. 2006，16: 63-70,COPD与肺癌的关系,COPD是肺癌发生的一个独立危险因素 中重度阻塞性肺病是发生肺癌的有效预测因子 肺癌作为COPD的常见合并症也是引起COPD患者死亡的主要原因之一 有证据显示慢性炎症可能在肺癌的发病机制中有着重要的促进作用,David. Et al. Arch Intern Med. 2003;163: 1475-1480 Rodrigue Roisin R. Et al. Proc Am Thorax Soc 2008;5;461-67,COPD患者肺癌发病率高,D.D. Sin et al.Eur Respir J 20

5、06; 28: 12451257,COPD合并症处理原则,合并症存在严重影响COPD疾病进展，需要积极治疗 各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD 时需要改变各种合并症的治疗方案,COPD合并心血管疾病处理原则,心血管疾病 ：心血管疾病（CVD）是COPD的主要合并症，是与COPD共存的最为常见和最为重要的疾病。CVD常见四种类型：缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压。 （1）缺血性心脏病（IHD）：COPD患者中IHD发病率增加，但COPD患者发生心肌损伤容易被忽略，因而IHD 在COPD患者中常常诊断不足。 COPD患者合并IHD治疗：应该按照IHD指南进行

6、治疗。COPD合并IHD的治疗与单纯的IHD 并无不同。无论是治疗心绞痛或其后的 心肌梗死，对相当多合并IHD 的患者推荐应用阻断剂。选择性1阻断剂治疗是安全的，但是相关的研究相对较少。如果1阻断剂有应用指征， 其有益的一面高于治疗带来的潜在风险，即使重症COPD患者也如此。 IHD患者的COPD治疗：按COPD常规治疗进行，目前无证据表明在患有IHD时COPD的治疗需要改变。在合并存在不稳定心绞痛时，应该避免使用高剂量的2激动剂。 （2）心力衰竭（HF）：HF也是COPD常见的一种合并症。大约30%稳定期的COPD患者合并一定程度的HF，HF的恶化需要与AECOPD进行鉴别诊断。此外，大约

7、30%的HF患者临床上合并COPD。合并COPD常常是急性HF患者住院的原因。HF、COPD和哮喘是呼吸困难的常见原因，经常被混淆。 临床上处理这些合并症时需要格外小心。 COPD患者合并HF治疗：HF应该按照常规HF的指南进行治疗，现无证据 表明合并COPD 时需要改变HF的治 疗。选择性1阻断剂治疗显著改善HF的生存率，然而合并COPD却成为患者不能获得充分治疗的最 为常见的原因。但是，心力衰竭 患者如果合并COPD，其治疗应该与治疗HF相似，选择性 1 阻断剂治疗是安全的。研究表明，在应 用比索洛尔（bisoprolol ）治 疗COPD患者合并HF 时，FEV1有一定程度的降低，但未出

8、现症状和生命质量的恶化。选择性 1阻断剂优于非选择性 阻断剂。选择性 1 阻断剂治疗HF 的临床优越性明显高于治疗带来的潜在风险，即使在重症 COPD患者中也是如此。 HF患者的COPD治疗：COPD应该按常规进行治疗，目前无直接的证据表明合并HF 时COPD 的治疗需要调整 。研究也发现，HF 患者吸入2 激动剂治疗增加了死亡和住院的风险，提示重症HF患者在进行COPD治疗时需要密切随诊。,COPD合并心血管疾病处理原则,（3）心房颤动（AF）：AF是一种最为常见的心律失常，COPD患者中AF的发生率增加。COPD 合并AF对于临床医师而言是一个难题。由于疾病的共同存在，造成明显的呼吸困难和

9、活动能力下降。 COPD患者合并AF的治疗：AF应该按照常规AF的指南进行治疗，现无证据 表明合并COPD 时AF的治疗需要改变。如果应用阻断剂，则优先应用选择性1阻断剂（见前所述）。 AF患者的COPD 治疗：COPD应该按常规进行治疗，但目前在AF 患者中应用治疗COPD的药物尚无充分的证据，因为在临床研究中这些患者通常被排除在外。如果 应用大剂量的2激动剂治疗应当格外谨慎，因为可能导致难以控制心率。 （4）高血压：在COPD患者中，高血压是最为常见的合并症，对疾病的进展产生很大的影响。 COPD患者合并高血压的治疗：高血压应该按照高血压指南进行常规治疗，现无证据表明合并COPD时高血压的

10、治疗需要改变。在目前的高血压指南中，选择性阻断剂的地位有所降低。如果COPD患者要应用这类药物，则应该选择选择性1阻断剂。 高血压患者的COPD治疗：COPD应该按常规进行治疗，目前无直接的证据表明存在高血压时COPD 的治疗需要调整。,COPD合并骨质疏松处理原则,骨质疏松：骨质疏松是COPD的主要合并症，经常被漏诊，可伴有健康状况恶化和疾病进展。与其他COPD亚组相比，骨质疏松更多见于肺气肿患者。在体重指数下降和无脂体重降低的COPD患者中，骨质疏松也较多见。COPD患者合并骨质疏松时，应按照骨质疏松常规指南进行治疗。骨质疏松的患者在患有COPD时，其稳定期COPD的治疗与常规治疗一样。研

11、究表明，吸入曲安西龙（triamcinolone）可能导致骨质丢失的增加，但另外的研究发现，吸入布地奈德（budesonide）或者吸入氟替卡松（fluticasone） 则未出现类似情况。研究也发现了吸入糖皮质激素和骨折之间的关系，然而，这些研究并未考虑到COPD的严重程度和急性加重以及药物治疗的影响。 全身应用糖皮质激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应该避免在AECOPD时反复使用糖皮质激素治疗。,COPD合并焦虑和抑郁处理原则,焦虑和抑郁也是COPD常见的合并症，两者常发生在年龄较轻、女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、SGRQ评分较高以及合并有心血管疾病的患者中。COPD患者合并焦 虑和抑郁

12、的治疗应该按照常规指南进行。同样，焦虑和抑郁的患者如果并发COPD时，也应按照COPD的常规进行治疗。应该重视肺康复对这类患者的潜在效应，体育活动通常对抑郁有一定的疗效。,COPD合并肺癌处理原则,COPD患者常并发肺癌。在轻度COPD患者中，肺癌是患者死亡的最为常见的原因。COPD患者合并肺癌的治疗应该按照肺癌的指南进行，但是由于COPD患者肺功能常常明显降低，肺癌外科手术治疗往往受到一定 限制。肺癌患者如果并发COPD，其治疗也是与常规一样，没有证据表明合并肺癌后其治疗需要改变。,COPD合并感染处理原则,在COPD患者中常见重症 感染，尤其是呼吸道感染。COPD患者合并感染时，应用大环内

13、酯类抗生素可以增加茶碱的血浓度。除此之外，合并COPD时的感染治疗与感染性 疾病治疗常规相同。但是，反复应用抗生素治疗可能有增加抗生素耐药菌株的风险，严重感染时需要反复作细菌培养。感染患者合并COPD时， COPD的治疗不需要改变。但是，如果患者在吸入糖皮质激素治疗时反复发生肺炎，则建议停止吸入糖皮质激素，以便观察是否由吸入药物引起 。,COPD合并代谢综合征和糖尿病处理原则,研究表明，COPD患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，且糖尿病对疾病的进展有一定影响。糖尿病应该按常规指南进行。但是，对于重症COPD患者，不主张其体重指数低于21 kg/m2 。如果糖尿病患者患有COPD时，其COPD

14、 的治疗也无需改变。,主要内容,COPD常见合并症及处理原则 关注COPD合并症的意义 GOLD 2011首次在COPD定义中提及合并症 GOLD 2011首次将合并症纳入COPD评估体系,COPD是一种可预防和治疗的常见病 特征是持续性气流受限，通常为进行性 与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关 急性加重及合并症是导致患者总体严重度的因素,GOLD 2011,首次在COPD定义中提及合并症,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary

15、disease. Revised 2011.P13,14,首次将合并症纳入COPD评估体系,症状评估：采用COPD评估测试（CAT）或改良MRC呼吸困难指数； 气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占预计值80%、50%、30%为分级标准； 评估急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功能评估，上一年发生 2 次或以上的急性加重、或 FEV1 50% 预计值提示风险增加 需要正确评估合并症并给予恰当的治疗,必须重视合并症,合并症可发生于轻、中、重度气流受限患者中 对死亡率和住院率有独立的影响 筛查有无合并症 如有合并症，应给予合适的治疗,GOLD 2011,主要内容,COPD常见合并症及处理原则

16、关注COPD合并症的意义 GOLD 2011首次在COPD定义中提及合并症 GOLD 2011首次将合并症纳入COPD评估体系 ICS/LABA减少COPD合并症发生风险 COPD全身效应的机制,COPD全身效应的机制,肺癌,外周肺炎症,缺血性心脏病,心力衰竭,骨质疏松,糖尿病 代谢综合征,正色素性贫血,抑郁,全身炎症 IL-6,IL-1,TNF-,骨骼肌萎缩 恶液质,急性时相蛋白: C反应蛋白 血清淀粉样蛋白A 表面活性蛋白D,“溢出”,Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185,骨骼肌萎缩 恶液质,急性时相蛋白: C反应蛋白 血清淀粉样蛋白A 表面活性蛋白D,全身炎症 IL-6,IL-1, TNF-,缺血性心脏病,心力 衰竭,抑郁,骨质 疏松,糖尿病 代谢综合征,正色素性贫血,COPD治疗药物对合并症影响,COPD合并症的发生与全身炎症密切相关 因此推测： 能够抑制COPD全身炎症的药物可能同时减少合并症的发生,氟替卡松对全身炎性标志物CRP的影响,Am J Respir Crit Car