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1、脑卒中治疗的有关问题,公认卒中治疗三种有效方法 超早期溶栓 阿司匹林 康复治疗 及一种管理模式卒中单元 替代医学中医中药 不受重视,溶栓治疗早期卒中治疗热点 脑保护剂未获得有意义的结论 新出现的急性期非药物治疗人工低 温，常压高氧疗法 合理控制血压、血糖及感染对保 护脑组织至关重要,遗传、基因、神经元坏死机制 非瓣膜性房颤(NVAF)抗凝治疗 TIA有关问题 卒中后血压管理 卒中后血糖管理 溶栓治疗 阿司匹林应用 他汀类应用 康复治疗,卒中的遗传学倾向,女性似乎大于男性 研究似乎表明缺血性卒中的遗传性大于男性 先证者中的缺血性卒中与同胞间的缺血性卒中关联性较弱 近年来全基因组关联性的研究结果较
2、多 但要慎重看待,神经元死亡机制,程序性细胞死亡（PCD）不等于细胞凋亡 聚（ADP核酸）聚合酶1（PARP1）激活和凋亡诱导因子（AIF）释放介导了PCD,非瓣膜性房颤（NVAF）抗凝治疗,约1%的人口患NVAF，且其患病率随着年龄的增大而迅速增高 房颤使卒中风险增高5倍,NVAF患者卒中独立危险因素,既往有卒中或TIA：相对危险度为2.5 增龄：每增加10岁，相对危险度为1.5 有高血压史：相对危险度为2.0 有糖尿病史：相对危险度为1.7 其中有高血压史和糖尿病是最强烈且最一致的卒中独立预测因素,有一个独立危险因素且没有接受抗凝治疗的患者每年卒中的发病率 1）既往有卒中或TIA病史者为6
3、9% 2）有 高 血 史 者 为1.53.0% 3）年龄大于75岁为1.53.0% 4）糖尿病者为2.03.5%,NVAF患者卒中一级预防的有效性及 安全性 与对照组比较： 调整剂量华法林治疗使卒 中风险降低64% 抗血小板药仅下降22% 颅外大出血仅略增高（每年0.3%）,美国和欧洲指南推荐： 有2个卒中危险因素（其中 之一为75岁）的AF应进行抗凝治疗 但建议出血风险较大的年龄段患者采用低于随机试验中的国际标准化比率（INR）目标值治疗 （INR目标值为23倍）,抗凝治疗用的较少，尤其是用于一、二级预防口服华法林者更少 因此，应提高对 75岁房颤患者抗凝治疗的认识，做好一、二级预防及出院指
4、导，门诊应对抗凝治疗给予重视,关于TIA 时间：症状持续不超过1小时，且在影 像学上无急性脑梗死的证据 大多数颈内动脉系统TIA平均发作 时间为14分钟，后循环系统平均8分钟 时间界定的意义：超早期溶栓,TIA发展成完全性卒中风险判定,ABCD或ABCD2 评分法 A：代表年龄 B：代表血压 C：代表临床特征 D：代表症状持续时间 2：代表糖尿病 ABCD评分 5分 7天内发生脑卒中的危险增 加8倍 TIA后 7天内发生卒中的患者中95%评分5分 评分5分者27%发生卒中,TIA分型治疗,临床TIA按发病机制分型，包括血流动力学型，微栓塞型及梗死型等 (1)血流动力学型扩容，或支架 (2)微栓
5、塞型：心源性抗凝 动脉-动脉型抗凝 或支架,脑血流量(CBF)自动调节,正常人CBF自动调节 上限：MAP为100-130mmHg 下限：MAP为50-70mmHg 老年、高血压、动脉硬化的、糖尿病患者血压只要较平时降低30%，脑血管自动调节能力即会受到影响，以致CBF减少,急性脑梗死后血压管理,欧洲指南建议： 对于急性缺血性卒中患者，血压 220/120mmHg时，应开始治疗 有高血压史者目标血压为：180/100- 105mmHg 无高血压史者目标血压为：160-180/90- 105mmHg 美国指南建议： 溶栓期间和溶栓后，血压185/110mmHg 时应开始降压治疗,急性期尤其头24
6、小时降压治疗一定要慎重（因为CBF取决于MAP） 卒中急性期血压持续增高会加重脑水肿，并促使出血性转化 ，当血压升高大于指南标准时，应谨慎降压,卒中后血糖管理,急性卒中应激性高血糖的发病率高是临床常见及突出问题 传统的观念认为血糖升高是应激后能量代谢的需求，是一种代偿反应，然而，血糖升高的程度与颅脑损伤的预后密切相关 卒中第一个24小时内血糖持续增高200mg/dl，提示预后不良，应用胰岛素严格控制血糖(150mg/dl)可有效地降低颅脑损伤及并发症，降低死亡率,卒中后血糖控制策略 (1)严密监测血糖，注意影响因素 (2)逐步调查，平稳控制 (3)连续静点普通胰岛素,溶栓治疗,时间窗： (1)
7、4.5小时内静脉溶栓(r-tPA)治 疗得到公认(美国指南A级证据) (2)5小时内溶栓有效 (3)6小时内有潜在价值,溶栓方法 静脉方便、快捷 动脉效果确切 动静脉联合溶栓,溶栓小组 由神经内科、神经外科、急诊科、神经介入科、神经影像科、血管超声科共同组成 溶栓小组进行评估，确定溶栓的时间不应超过60分钟,心血管危险因素及阿司匹林,心血管危险因素： 高血压、糖尿病、高血脂、 腹型肥胖、吸烟、 冠心病家族史（一级亲属男性55岁， 女性65岁）,临床常用简易评价： 男性40岁，并有两项或以上危险因素， 或50岁，并有一项或以上危险因素 女性50岁，并有两项或以上危险因素， 或60岁，并有一项或以
8、上危险因素 其10年冠心病风险多在6-10%以上,阿司匹林 阿司匹林是公认有效的三种治疗方法之一，它在卒中的一、二级预防及治疗中起到重要的作用 美国心脏病学会及卒中学会2006年指南指出，10年心脑血管事件危险6-10%的人群应该使用阿司匹林。我国50岁以上高血压患者10年心血管病危险6%，符合指南使用阿司匹林标准,阿司匹林应用剂量及用药时间 急性期(24小时300mg) 长期口服剂量 100mg(75-150mg) 服药时间：睡前口服,他汀类药物 他汀类已被公认为是心脑血管疾病预防及治疗措施中继阿司匹林之后最重要的进展 他汀类除降脂作用外，还具有保护内皮功能、抗炎、抗血栓、抗氧化等多重作用
9、国外综合研究，缺血性卒中急性期进行他汀类药物治疗可改善患者的临床转归，相反，在急性期停用原有的他汀类治疗可能导致更加严重的脑损伤,他汀类一级预防结论： 对于冠心病、卒中需行血管重建术等主要血管事件的相对危险度下降24%，缺血性卒中的相对危险度降低25% 他汀类治疗目标： LDL-C 2.6mmol/L能够更显著地减少卒中及心血管事件发生,康复与脑功能重塑,卒中后相应脑皮质会发生组织 重塑，从而代偿受损部位的功能 通过功能性磁共振观察自身和外部环境的多种因素会影响这一过程,自身因素 (1)脑水肿及半暗带消退以及组织存活情况 (2)损伤部位 (3)年龄 (4)缺血适应性 外部因素 脑组织重塑部分程度上取决了患者残肢的运动情况，早期积极地运动锻炼能够提高行为和运动皮质可塑性 因此，康复训练被认为是卒中三种有效治疗方法之一,康复治疗应强调规范、及时、长期 规范：卒中康复和恢复指南 及时：从卒中发病后第一天开始 长期：不仅局限在住院期间，包括出院 指导及随访等,康复治疗的目的 改善功能和(或)预防功能退化，并 且，为患者带来尽可能高的功能独立，包 括躯体、心理、社交和经济方面的独立， 康复治疗所关注的不应该仅仅是躯体恢复， 同时，还应包括让患者重新融入社会,谢 谢,
