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1、中医药在急性胰腺炎中的作用,天津市南开医院 崔乃强 2014.4,2020/8/3,TCM & pancreatitis,1,2020/8/3,TCM & pancreatitis,2,2020/8/3,TCM & pancreatitis,3,前言,胰腺外科是近代普通外科学的重要分支 百余年来，已形成了一套较为完整的外科学理论与手术学方法 当前一些大型医疗中心已建立胰腺外科或专业组 21世纪以来，影像学、营养支持、围手术期管理等分支学科的发展，胰腺外科得以长足进步。 在循证医学的指导下，建立并遵循临床诊治的路径与指南，理性把握手术适应证，合理设计手术方式,我国胰腺外科奠基人曾宪九教授 （19
2、14-1985）,赵玉沛院士,冉瑞图教授 （1916-2012）,2020/8/3,TCM & pancreatitis,4,前言,在吴咸中院士的领导下，中西医结合团队，建立了急性胰腺炎中医诊断、分期分型，适时给予中药治疗，获得良好治疗结果 在吴院士指导下鲁焕章教授将内镜技术应用于急性胆源性胰腺炎，配合清胰汤治疗，获良好治疗结果 在吴院士的领导下，崔乃强，齐清会等重用通里攻下法，辅以活血化瘀等中医理论治疗重症急性胰腺炎获得良好治疗效果 当前更开展了在慢性胰腺炎、胰腺癌等方面的研究,2020/8/3,TCM & pancreatitis,5,概述（1）,急性胰腺炎（Acute Pancreati
3、tis，AP）又称胰癉、脾心痛是外科常见急腹症之一，其发病率仅次于急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻和消化性溃疡穿孔 其病情严重程度不一，病理上，由单纯性水肿，到胰腺坏死；从自限性疾病到引发MODS导致死亡 所有的急性胰腺炎患者中10-15 %出现局部或全身并发症,成为重症，导致了死亡危险的增加。重症急性胰腺炎的病死率仍高达10-30%,概述（2）,急性胰腺炎的治疗，主张采用禁食、补液抗炎、呼吸循环支持、全胃肠外营养等 采用胰酶抑制剂、血液净化等特殊治疗，适时采用手术治疗的个体化治疗方案 中医药治疗有肯定治疗价值 大柴胡汤、大承气汤等是主要代表方剂,2020/8/3,TCM & pancrea
4、titis,6,现代医药学研究（1）,病因、病机 病因 胆道疾患 胆胰管“共同通路学说”（common channel theory）是胆源性急性胰腺炎发生的解剖基础，早在1901年Opie发现结石嵌顿胆管下端造成感染性胆汁返流到胰管里，从而引起急性胰腺炎,2020/8/3,TCM & pancreatitis,7,2020/8/3,TCM & pancreatitis,8,现代医药学研究（2）,酒精 尽管酒精导致的急性胰腺炎的机制尚不完全清楚，酒精性胰腺炎可以是急性发作，但大多数为慢性经过 急性胰腺炎的发生与摄入酒精量有明显相关性，如果每周摄入酒精超过420g，则发生胰腺炎的风险大大增加 酗
5、酒者中约0.9%9.5%发生临床型胰腺炎,2020/8/3,TCM & pancreatitis,9,现代医药学研究（2）,酒精可能通过以下途径引起急性胰腺炎 刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素，增加胃酸分泌，进而引起十二指肠内酸化，促使促胰液素分泌增加 引起十二指肠内压升高，Oddi括约肌痉挛，乳头水肿，导致胰管内压升高 影响胰腺外分泌功能，在胰管内产生蛋白沉淀物，阻塞胰管而引起胰腺炎发生,2020/8/3,TCM & pancreatitis,10,现代医药学研究（3）,代谢因素 高脂血症使血液黏稠度增高，血清脂质颗粒阻塞胰腺血管，导致胰腺微循环障碍，胰腺缺血、缺氧 血清甘油三酯水解释放大量有毒性
6、作用的游离脂肪酸，引起局部微栓塞的形成及毛细血管膜的损害 根据一项多中心的临床流行病学调查显示：高甘油三酯血症占急性胰腺炎病因的26%,2020/8/3,TCM & pancreatitis,11,现代医药学研究（4）,其他因素 胰腺对缺血极为敏感，各种原因引起的胰腺缺血性损伤是急性胰腺炎发生的直接因素 某些急性病毒感染、细菌感染如伤寒、猩红热、败血症等，严重腹腔感染如急性胆道感染等，可能成为急性胰腺炎的病因 腹部钝伤挤压胰腺实质或胰腺穿透伤、腹腔手术操作损伤胰腺，逆行胰胆管造影（ERCP）均有可能引起胰液外溢或胆液肠液返流而引起急性胰腺炎 遗传性急性胰腺炎临床比较少见，为常染色体显性遗传，已
7、证实为阳离子胰蛋白酶原N21和R117H基因突变所致,2020/8/3,TCM & pancreatitis,12,胰腺炎的病理生理（病机）,2020/8/3,TCM & pancreatitis,13,胰腺炎的病理生理（1）,致病因素 胰酶的细胞内激活：在正常情况下，胰酶以酶原的形式存在于细胞内，不具消化功能，当肠液逆流入胰腺导管，其中肠激酶激活胰蛋白酶，出现一系列酶促反应。活化的胰酶对胰腺及周围组织产生消化，发生胰腺炎 炎性反应：胰腺炎时多种炎症细胞，如单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等分泌大量炎性介质和细胞因子、氧自由基加速和加重了胰腺炎的全身和局部反应；,2020/8/3,TCM & p
8、ancreatitis,14,胰腺炎的病理生理（2）,致病因素 胰腺微循环障碍：胰腺组织对血流量的变化极为敏感。急性胰腺炎时出现胰腺微血管痉挛，早期胰腺微血管痉挛可致胰腺缺血和局部微循环淤滞；促使急性胰腺炎由水肿向坏死型发展。 胰腺腺泡内钙超载：生理状况下，胰腺细胞外Ca2+浓度是细胞内的104倍。急性胰腺炎时腺泡细胞内钙离子浓度急剧上升，造成钙超载，从而干扰了正常细胞信号，破坏细胞骨架，使线粒体功能紊乱，进一步造成机体损伤。,2020/8/3,TCM & pancreatitis,15,胰腺炎的病理生理（3）,重症化因素 血管内皮损害：急性胰腺炎时胰腺微循环改变最早见于胰腺微血管内皮细胞损伤
9、。进而出现微血管痉挛，并可致胰腺缺血和局部微循环淤滞；持续的胰腺微血管痉挛将促使急性胰腺炎由水肿向坏死型发展。 胰腺微循环障碍 胰腺组织对血流量的变化极为敏感，持续胰腺微循环障碍可使急性胰腺炎由水肿向坏死型转化。,2020/8/3,TCM & pancreatitis,16,胰腺炎的病理生理（4）,肠屏障损害和细菌、内毒素易位：重症胰腺炎早期由于炎性介质大量生成，导致肠黏膜缺血，从而破坏肠黏膜屏障。使内毒素和细菌移位，形成胰腺感染和内毒素血症。 肠源性内毒素血症和肠源性感染： 胰腺坏死性感染和全身脓毒症是重症胰腺炎主要致死因素。致病细菌一般是内源性的 重症胰腺炎一旦继发感染，常并发肺、心、肾等
10、各器官衰竭，构成第二个死亡高峰期。而肠道在SAP继发感染的发病中有重要作用。,2020/8/3,TCM & pancreatitis,17,诊断与治疗,诊断：急性胰腺炎时，常发生不同程度腹痛和/或左上腹痛，大多伴有明显的恶心、呕吐等消化道症状，血、尿或体液（腹水、胸水）胰酶水平增高等，B超、CT、MRI提示胰腺炎症即可得出诊断。 治疗：急性胰腺炎的治疗较为复杂，往往根据病变的原因和程度的不同而不同。根据急性胰腺炎的病程变化以及中医证候的特点，可将其分轻型、中型和重型；根据其诱发病因可分为胆源性胰腺炎、酒精性胰腺炎、高脂血症性胰腺炎等。,2020/8/3,TCM & pancreatitis,1
11、8,治疗方法,饥渴疗法（胰腺休息疗法）： 禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌和抗胰酶类药物，如生长抑素 抗休克治疗，维持水电解质平衡 预防性抗生素应用、镇静、解痉、止痛 营养支持以肠外营养为主 胆源性胰腺炎可根据胆道病状态决定是否急症手术 酒精性及高脂血症胰腺炎则根据病情行血液净化治疗。当出现大量腹腔积液时可在B超或CT引导下穿刺置管引流 当出现腹腔高压(acute compartment syndrome, ACS)时,应进行手术减压。 在胰腺炎进入感染期时要根据情况进行开腹坏死组织清除术、腹腔引流术,2020/8/3,TCM & pancreatitis,19,中医药研究,2020/8/3,TC
12、M & pancreatitis,20,诊断与治疗（1）,初期 中焦气血郁闭，阳明腑实，属胰酶血症或低血容量休克 进展期 毒热炽盛，热深厥深，相当于败血症及感染性休克 结胸里实，热结阳明，相当于腹膜炎和肠麻痹；胃热炽盛，迫血妄行，相当于并发应激性溃疡和上消化道出血 热血相搏，热腐成脓，相当于胰腺脓肿和腹腔脓肿 热血相结，血瘀成块，相当于早期胰腺假性囊肿 恢复期 可出现脾胃虚弱，亦可出现午后烦热，舌红无苔的 胃阴虚证,2020/8/3,TCM & pancreatitis,21,中药治疗,清胰汤 是各种证型胰腺炎的基本处方，主要由柴胡、黄芩、木香、胡连、元胡、杭白芍、大黄、芒硝组成，用于肝郁气滞
13、、脾胃湿热、脾胃实热等证 大承气汤 由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成，在以阳明腑实证为主要症候的急性胰腺炎中，可促进胃肠道运动，抑制肠道细菌移位，保护肠屏障，减少细菌和内毒素移位。调整促炎性和抗炎性细胞因子的平衡，以减少SIRS/MODS的发生 大陷胸汤 有大黄、芒硝、甘遂组成，在结胸里实证和阳明腑实证为主要证候的急性胰腺炎中攻水逐饮、清热泻火，通里逐积，尤其有大量腹腔积液时有良好效果,2020/8/3,TCM & pancreatitis,22,诊断与治疗（2）,在胆道疾患并发之胰腺炎时，多表现为脾胃湿热证，方用复方大柴胡汤、龙胆泻肝汤以清热利湿，行气通下 伴有感染时，加大清热解毒药物应用，同时增加扶正药物以平衡免疫 恢复期伴有胃阴虚时方用一贯煎；气虚血虚时方用补中益气、当归补血汤等,2020/8/3,TCM & pancreatitis,23,外科治疗,初期 胆源性胰腺炎 伴有ACS的重症急性胰腺炎 大量腹水 进展期 坏死组织感染 腹内出血、肠瘘 恢复期 残留胆胰疾病：胰瘘、胰腺囊肿、胆道疾患、肠瘘,2020/8/3,TCM & pancreatitis,24,EST治疗胆源性胰腺炎,2020/8/3,TCM & pancreatitis,25,2020/8/3,TCM & pancreatitis,26,2020/8/3,TCM & pancreatitis,27,谢谢,
