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1、1,住院部医疗风险防范,中江县精神病医院 黄强,2,医疗纠纷处理的发展历程,1978年改革开放，纠纷渐增。 1986年，出台， 2002年，弱势人群的保障。 2010年侵权责任法颁布实施有法可依。 但社会实际情况如何？,3,医患关系，这是一个中国人纠结了多年的无解难题。医生说我们收入低、事情多而且现在生命无保障；患者说医院黑，医生不用心，政府不监管；政府说我们投了很多钱这些都对，但也都不对，因为都太片面。 医患关系究竟是谁的错，总有不同的说法，实际上很简单，医患关系没有永恒的对或者不对。有的个案是医生有理，有的个案则是患者正确。如果非要争论出“医生正确”或者“患者有理”的统一结果，就等于“鸡生
2、蛋抑或蛋生鸡”的讨论，永远没有结局。人们甚至没办法确定谁要负“主要责任”，因为在这个问题上，各个方面都有责任，终其根本政府。,4,背景、数字,2011年，我国政府的医疗卫生支出仅占GDP的1.35%，低于世界上绝大部分国家。而发达国家的政府卫生支出占GDP比例一般为6%8%，发展中国家大部分是2%6%。 30年医改，改的是什么？ 据不完全统计，中国每年被殴打受伤的医务人员已超过1万人，从20002011年，有11名医生被杀。 据报道，2006年中国内地发生9831起严重扰乱医疗秩序事件，打伤医务人员5519人，造成医院财产损失超过2亿多人民币。,5,6,7,8,医院不如大街安全？,9,中国社会
3、的畸形。,10,哈尔滨医大一院血案行凶男子被警方抓获,2012年3月23日，17时03分，哈尔滨医科大学附属第一医院五号楼风湿免疫科医生被打，民警迅速赶到现场，得知一青年男子用水果刀将四名医生捅伤后逃跑。经初步审理，犯罪嫌疑人李梦南供认：他因患强制性脊柱炎，于2011年4月曾到该院风湿免疫科住院治疗。案发当日9时许，案犯乘火车再次来哈到该院治疗。医生经了解得知，李某某患有肺结核，于是建议他先到哈尔滨胸科医院（专治肺结核病）检查治疗。该人做完检查后，再次回到该院，将检查结果交给医生。因治疗强制性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他应该先治好肺结核后再行治疗。李梦南认为医生故意刁难他，不给他看病
4、，随即心生不满。 被刺死的是一名硕士研究生，名叫王浩，男，今年28岁，出事前刚刚收到香港中文大学博士录取通知书。三名伤者是郑一宁、王宇、于惠铭 。,11,无知无畏,悲剧不应重演,12,这个社会究竟怎么了？,医疗行业三高一低： 高风险 高压力 高付出 低收入,13,2012.3.10：针对医闹事件不断增多，东莞市政府出台的规定：医院保卫室可配钢叉、催泪剂等攻击性装备。,14,北京肿瘤医院,15,少女堕胎被强加做3个手术 利欲泯灭医德 女孩去深圳某医院做人流手术，医生在没有征得家属同意的情况下擅自强加三个手术，收费有原来的五百多变成五千多。,16,产妇因少送红包肛门被缝 医院称免费痔疮手术2010
5、年7月，深圳一名产妇疑因未给助产士足够的红包遭到报复，肛门竟然被助产士缝上。医院方解释称肛门并未完全被封，是助产士好心帮孕妇做了一个免费的痔疮手术。,17,8旬老人摔断右腿 医生在其左腿手术2009年11月，湖北通城县一8旬老人在家摔断右腿，医生手术过程中出现失误，导致患者被“开错了刀”。原本应右腿骨折进行手术，但最后却在左腿植入一块钢板并打上厚厚石膏绷带等物，而右腿患处依旧肿胀，没有任何进行过手术的迹象。,18,中华医院管理学会2007年6-7月对全国270家各级医院进行的调查结果：,2007年全国内地有73.33的医院出现暴力医闹殴打、威胁、辱骂医务人员；59.63的医院发生过因病人对治疗
6、结果不满意，聚众在医院内围攻、威胁院长人身安全；35.56的医院发生过病人因对治疗结果不满意，聚众到医务人员或院长家中威胁人身安全；76.67的医院发生过患者在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用；61.48的医院发生过医闹在院内摆花圈、设灵堂、烧冥纸等，甚至有些家属把遗体放在医院，坚持不火化，整个医院的正常运转已严重受到干扰。2007年全国内地三级甲等医院每年发生医疗纠纷中要求赔偿有100例左右，到法院诉讼的有20-30例左右，二级医院每年发生20例左右，到法院诉讼的有5例左右；而赔偿的数额三级甲等医院一年一般在100万左右。,19,最近6年中国共有100多万人通过临床执业医师资格考试，但有
7、40万人没有注册。也就是说，这40万人都没有选择从事医疗行业。这还不包括院内的隐形转行（如转行政）。 中国卫生人才网（卫生部人才交流服务中心主办）报道（2008年） 由于压力大、收入低，很多已经获得硕士、博士学位的医学毕业生都放弃了从医，“一个医学院的博士生，毕业后，却去卖保险，很遗憾”。 “现在，很多医院后备力量严重不足。”中国医师协会信息部副主任张帆告诉记者，日前她刚受卫生部委托，去各地医院调查，发现“北京一家三甲医院，2300 多张病床，却只有47名住院医师，大量一线的工作需要主治医师，甚至副主任医师去做”，而在广大的中西部地区，医护人员“缺口更为严重”。 中国新闻周刊40万医生放弃行医
8、为哪般（2008年）,20,经济高速发展的中国，在社会保障事业方面积累了不少欠账，而“教育”和“医疗”就是被拖累的两个大户。今年，我们终于有望实现一个承诺近20年的目标教育投入占GDP的4%。然而，政府医疗卫生的财政投入却是一个长期低迷、至今仍未引起重视的指标。,21,纠纷发生的原因,1、由于患者对医疗诊疗工作和医学知识、疾病的发生发展、转归不了解，医学知识的掌握不对等，对医疗诊疗的效果期望值过高，普遍认为有病到医院就应当能治好，治不好就是医院有过错。2、医疗费用自付比例的增高也是一根导火索，一旦患者死亡或伤残等，患者及其家属就有一种人财两空的感觉，医疗费用与期望疗效不相符。 3、医务人员的服
9、务态度恶劣，态度冷淡或医生回答问题时过于简单，在解答患者提出的问题时，显得不耐烦、言语生硬，也是一种因沟通不够引起纠纷的情况。,22,4、在某些情况下确实存在着因医务人员工作过失，导致患者出现损害事实的情况。 5、舆论和媒体的报道偏重于患者，报道时武断的认为医院存在过错，引起社会公众对医院信誉的质疑。 6、相关法律法规不健全，使得在医疗纠纷案件处理过程中，常出现医患双方在对法律规定的理解上出现偏差。 7、有一些纠纷的产生完全是患者因经济利益的驱动。黑社会性质的团伙也介入其中，将其视为挣钱的手段。,23,医护人员只是广大职业工种之一。,2010年8月柳叶刀中国医生：威胁下的生存 近十年，医患暴力
10、冲突呈井喷式爆发； 深层的社会和体制的原因：1、法学界对医疗行为、医患关系属性定性不准；2、医疗投入不足，医疗资源配置不公，医疗保险机制缺失；3、社会缺乏宽容。三者互为因果，恶性循环,24,据报道，“优化医疗执业环境”调查显示,认为当前导致医患关系紧张的原因有： A、个别病人当成成财之道 75% B、媒体片面报道 73% C、社会诚信体系缺失 71% D、市场化办院方向 62% E、病人维权意识增强 61% F、法院高额赔付判例导向 57% G、医德医风滑坡 26% H、医疗质量下降 17%,25,涉及医患双方的因素,1、疾病本身: 疑难 2、医护人员：修养、素质 3、医学发展水平 4、药物
11、5、器械及其他辅助设施 6、法律法规不健全,26,结 果：,病人就诊无尊严，医生看病压力大。 医患敌对。 过度治疗。 抗生素滥用，耐药性增加。 看病难，看病贵。 医生流失，医学生生源不济，医生整体水平下降。 去营销-中国医药营销队伍全世界素质最高。 社会整体医疗水平的下降,27,医患权利义务,（一）、患方的权利 1、要求医疗机构提供诊疗的权利 医生的建议就要恰当、谨慎和当今医学科发展相适应。,28,医师法第二十四条 对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。 民法典专家建议稿第三百一十一条：当权利人因发生事故或疾病有生命危险时，发现人有义务实施救助，或将其送往医疗机构；无论致
12、富报酬与否，国家、集体或私人医疗机构必须试用现有的医疗手段尽力救治，不得拒绝救治。,29,2、知情权,医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意。,30,3、知情同意权,医疗机构管理条例第三十三条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。,3
13、1,4、隐私权,民法典草案建议稿三百六十二条：自然人享有隐私权。 未经本人同意，任何个人和组织不得非法侵害自然人与社会公共领域无关的私人生活。但法律另有规定的除外。 公众人物、新闻事件等具有公共利益或政党的公众兴趣的领域，视为自然人私生活领域的例外。,32,（二）患者的义务,1、配合治疗 2、如实陈述病史 3、支付医疗费 4、是否应接受“强制医疗”？ 可以拒绝,33,（三）医方的权利义务,1、医方的权利 诊疗权：医师法的规定 要求病人及家属配合治疗的权利 一定程度的治疗决定权 一定情况下的行为控制权和否定病人拒绝治疗的权利 收费权,34,2、医方的义务 提供积极、恰当的治疗 告知义务 A、收费
14、的知情 B、病情的知情 转诊义务,35,医疗质量管理,定义：指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人预期客服标准的程度。 分为三级结构 终末质量的核心：病案质量,36,（一）病历的定义 根据病历书写基本规范(试行)的定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。,37,从这一定义我们可以看出该规范所称的病历是广义的病历，它不仅包括我们通常所说的病历，还包括病人的影像学资料和病理切片，这些综合资料客观地反映了病人来院时的病情、病情的发展、转归等情况，所以，病历是医疗活动中的一个重要组成部分。,38,病历是重要的诉讼证据
15、法律是讲证据的，医疗侵权的举证责任交给医方以后，医疗机构有义务出具证据来证明自己没有侵权。由于医疗行为已经发生，此时只有病历才能反映出病人的病情及大夫的诊疗，除此之外其它证据都不能像病历一样能全面系统反映诊疗情况，因此我们的病历是重要的诉讼证据。,39,在医疗诉讼中常遇到的病历问题 1、记录不全 医疗工作做了但未记录，好心未得好报。 2、未履行相应手续，该签字的漏签等。,40,3、记录与事实不符 无执业资格的见习或执助医师记录的病案上级医师要及时签字。 4、粗心潦草 名字写错、左右颠倒、音同字不同 5、涂改 6、丢失,41,病程记录、住院志、病历记录不一致,案例： 某患者住院病历首页的入院诊断
16、与其住院病历中的初步诊断内容不相符。发生纠纷后，患者提出院方篡改病历，推卸责任。,42,病情变化、临时用药记录不一致,案例 某患者的医嘱单中记录患者使用了大量止痛药，但病程记录中只记录“患者诉伤口微痛”。护理记录中有“患者诉身体不适，请示值班医生，对症处理”，但在当日的病程记录却记载“患者未诉特殊不适”。发生纠纷后，患者认为院方事后篡改病历。,43,病历中的医师签字,案例 某患者与医院发生纠纷诉讼至法院，在法庭上患方指出，其病历记录中存在大量未经“相应医务人员签名”的内容，而且出现了大量未获得“执业医师证书”人员的签名，故患方认为存在“非法行医”的行为。,44,患者死亡时间记录不一致 案例 某患者在医院治疗后死亡，患者家属认为医院存在过错，封存病历后发现，护理记录、直线心电图、计费单上的尸体处理时间上记录的患者死亡时间不一致。,45,注意事项,1、高度重视医患沟通，确保患方的知情同意权 2、严格执行各项核心制度 3、及时、真实的记录病历资料 4、资料的保存制度要完善 5
